第1个回答 2022-07-22
郁证发微———郁证便秘论（下）
蒋 健
郁证性便秘的治法方药
以下治法方药均明言可用于治疗情志因素所引 起的郁证性便秘。
2． 1 疏肝解郁、 清肝泻火类 宋代王怀隐、 陈昭遇等著《太平圣惠方· 肝实热》载泻肝柴胡散( 柴胡、 玄参、甘菊花、 地骨皮、 羌活、 细辛、 川 大黄、 石膏、 黄芩、 羚羊角屑、蔓荆子、 炙甘草) “治肝实热，头疼目 眩，心膈虚烦，大肠不利”。
明代李梴《医学入门· 杂病用药赋( 十) 》载泻青丸( 龙胆草、当归、 川 芎、 山 栀、 大黄、 羌活、 防风、 竹叶、薄荷) “治肝经郁热，两胁因怒作痛，目 自 肿疼，手循衣领，大便秘涩”。 《医学入门 · 发热( 附恶寒) 》又载:“内伤色欲，阴虚发热，便硬能食者，滋阴降火汤、 加味逍遥散、清骨散。”
明代陈实功《外科正宗· 阴疮论第三十九》载凉荣泻火汤( 川芎、当归、白芍、生地黄、黄芩、黄连、山栀、木通、柴胡、 茵陈、 龙胆草、 知母、 麦冬、 甘草、 酒炒大黄)“治妇人怀抱忧郁，致生内热，小水涩滞，大便秘结”。
清代吴鞠通《吴鞠通医案· 淋浊》载有借火腑通胆腑法( 黄芩、桃仁泥、 胡黄连、 龙胆草、 广郁金) “治因怒郁而大小便闭”之案。
清代魏之琇《续名医类案· 郁症》载以杏仁、桃仁、树根皮、 山栀仁、 青皮、 槟榔、 枳壳治“肝经郁火所致大便秘结”案。 《续名医类案· 二便不通》中又介绍一便秘案治疗过程: 初因小便时秘，服五苓散、八正散、益元散俱不效; 因二尺俱无脉，用 八味丸补益下元阴虚水涸，又不效; 用脾约丸、 润肠丸，大便反连闭十日; 用三一承气汤下之，服后微利随闭并绕脐满痛; 复用 舟车丸、遇仙丹，日 利三五次，里急后重，粪皆赤白，半月 间日夜呻吟。 易诊之关尺无恙，病在膈上，此思虑劳神气秘病也。 以越鞠汤( 香附、 苏梗、 连翘、 山 栀、 川 芎、 苍术、黄芩、神曲、 桔梗、 枳壳、 甘草) 投之，服一盂嗳气连出，再一盂大小便若倾，所下皆沉积之物，浑身稠汗。次早复诊，六脉无恙，调理气血数日 痊愈。 若论通下之力，越鞠汤无可与脾约丸、 润肠丸、 三一承气汤及舟车丸类比肩。 提示治疗郁证性便秘，解郁贵于通腑，通腑勿忘解郁。
当然也不可拘执，如果肝火恒致大便不通，通利大便亦是清泄肝火下行之道。 《医学衷中参西录· 肠胃病门》载: “素有肝气病，因怒肝气发动，恒至大便不通，必服泻药始通下。”故肝火便秘，通便即是泻火降火。
2． 2 行气燥湿、 宽中化滞类 宋代严用和《严氏济生方· 胀满论治》载紫苏子汤( 紫苏子、 大腹皮、 草果仁、半夏、厚朴、 木香、 橘红、 木通、 白 术、 枳实、 人参、 炙甘草、生姜、大枣) “治忧思过度，邪伤脾肺，心腹膨胀，喘促胸满，肠鸣气走，辘辘有声，大小便不利，脉虚紧而涩”。
元代危亦林《世医得效方· 秘涩》载小通气散( 陈皮、苏叶、枳壳、木通) “治虚人忧怒伤肺，肺与大肠为传送，致令秘涩。 服燥药过，大便秘亦可用”。
《丹溪心法· 破滞气七十九》载分心气饮真方( 紫苏子、半夏、枳壳、青皮、橘红、腹皮、桑白皮、木通、赤茯苓) “治忧思郁怒诸气，痞满停滞”。
明代丁毅《医方集宜· 秘结门》载三和散( 羌活、紫苏叶、宣木瓜、大腹皮、沉香、槟榔、木香、陈皮、白术、川芎、炙甘草) “治七情气结，脾胃不和，心腹痞满，大便秘涩”。
《医学入门· 燥结》载: “七情气闭，后重窘迫者，三和散、六磨汤。”
《张氏医通· 腹满》载局方七气汤( 半夏、人参、 生姜、桂心、甘草) “治忧思过度致伤脾胃，心腹膨胀，喘促烦闷肠鸣，气走辘辘有声，大小便不利，脉虚而涩”。
2． 3 清心安神、 益脾养血类 顾靖远《顾松园医镜·虚劳》载天王补心丹 “治忧愁思虑伤心，心血不足，神志不宁，健忘怔忡，心跳善惊，虚烦无寐，大便不利，小便短赤，咽干口渴，口舌生疮等症”。
黄庭镜《目经大成》载补心丹( 生地黄、丹参、玄参、朱砂、茯神、柏子仁、酸枣仁、天冬、麦冬、五味子、人参、远志、桔梗、当归) 治思虑忧愁心劳神伤之血燥便难( 见前) ，谓“血濡便润”。
林佩琴《类证治裁· 三消论治》载: “谓忧伤心，思伤脾，郁结不遂，则营液暗耗，胃大肠俱失通润，而肌肉风消也。 宜归脾汤送固本丸，或生脉散。”
《张氏医通· 大小便不通》载: “汪石山治一妇，因忧惧劳倦，小腹胀满，大小便秘结不通，医以硝、黄三下之，随用随秘，反增胸腹胃脘胀痛，自汗食少。 汪诊之，脉皆濡细而数。 曰: 此劳倦忧惧伤脾也。 盖脾失健运之职，故气滞不行，前药但利血而不能利气，遂用人参二钱，归身钱半，陈皮、 枳壳、 黄芩各七分，煎服而愈。”健脾益气通便胜于硝黄，此亦乃郁证性便秘之特点。
2． 4 化痰化瘀类 明代李时珍《本草纲目 · 牵牛子》载: “一宗室夫人，年几六十。 平生苦肠结病，旬日 一行，甚于生产。 服养血润燥药则泥膈不快，服硝黄通利药则若罔知，如此三十余年矣。 时珍诊其人体肥膏粱而多忧郁，日吐酸痰碗许乃宽，又多火病。 此乃三焦之气壅滞，有升无降，津液皆化为痰饮，不能下滋肠腑，非血燥比也。 润剂留滞，硝黄徒入血分，不能通气，俱为痰阻，故无效也。 乃用 牵牛末皂荚膏丸与服，即便通食，且复精爽。 盖牵牛能走气分，通三焦; 气顺则痰逐饮消，上下通快矣。”此案患者由于体肥痰多滞膈，故化痰通腑力胜硝黄。
《杂病广要· 噫醋( 吐酸) 》载先予丁灵丸( 此当是香灵丸，用丁香、辰砂、五灵脂，及狗胆汁或猪胆汁) ，继用温胆汤加姜、连，后以二陈汤加味治疗其族妹悒悒思虑、大便燥结半月一行。 其法亦以化痰为主。
《张氏医通· 惊》治惊怒致痰气中结便秘，“用钩藤钩一两，煎成入竹沥半盏，姜汁五匕，连夜制服。 明日复延往候，云服药后，即得安寐，六脉亦已稍平，但促未退。 仍用前方减半。 调牛黄末一分。 其夕 大解三度，共去结粪五六十枚，腹胀顿减，脉静人安。 稀糜渐进，数日之间，平复如常”。 《张氏医通· 大小便不通》还主张用导痰汤多加姜汁、 竹沥，下滚痰丸，甚者予下控涎丹，以治肥人素多痰饮湿热结聚之大便不通者。
《辨证录· 大便秘结门》以抵当汤( 水蛭、大黄、 桃仁、虻虫、枳实、当归) 治疗因于怫抑之蓄血便秘。
2． 5 现代中医临床报道 据统计分析，1979 年 1 月 至2011 年 6 月有关中药治疗便秘或脾约的 877 篇有效文献中，涉及中药 465 种，以理气药使用频次较高，如枳实、白芍、柴胡、 炒枳壳、 陈皮、 厚朴、 桃仁、 升麻、 木香、炒莱菔子等; 运用具有理气消积解郁功效的方剂有 243次，如小柴胡汤、 四磨汤、 半夏泻心汤、 甘麦大枣汤、 逍遥散( 丸) 、柴胡疏肝散、 平胃散、 桂枝汤等 ［3］ 。 疏肝理气在治疗便秘中 占 主导作用 ［4］ ，此外还有以宁心安神 ［5-6］ 、 活 血 化 瘀 ［7-8］ 、 化 痰 通 腑 ［9-10］ 等 治 疗 便 秘 的报道。
3.慢性便秘的治疗方法包括有氧运动、液体摄入、增加膳食纤维、饮食疗法、纤维素添加剂、手术治疗、药物治疗及精神心理治疗等 ［14］ 。 精神心理治疗方法包括一般心理治疗、生物反馈、认知行为疗法、动力心理治疗、催眠疗法、松弛疗法、暗示疗法 ［36］ 。 如合并明显的心理障碍者，可酌情予三环类抗抑郁药、选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂、选择性 5-羟色胺以及去甲 肾上腺素双重再摄取抑制剂等 ［37］ 。 使用低于抗精神病剂量的抗抑郁药可改善便秘型肠易激综合征患者的大便性状。 然现有资料尚不足以推荐功能性便秘患者使用该类药物。考虑到三环类抗抑郁药具有便秘的不良反应，在其他疗法无效时推荐使用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂，如果有效，疗程应持续 6 个月以上 ［14］ 。