第1个回答 2022-10-11
俗话说买保险不是目的，买了保险能获赔才是目的。
写了那么多篇关于投保的文章，总有人提，什么时候谈谈理赔。
大多数吃瓜群众都不知道，保险公司在理赔的时候都要经过哪些调查，甚至绝大多数的保险销售人员都搞不明白。
保险在理赔的时候到底都调查些什么？是不是真的会想尽一切办法不赔？
我尽量简洁扼要，用“说人话”的方式跟大家一起来扒一扒，理赔那些事儿。
文章导读：
理赔的时候是谁在调查
都调查哪些东西？
什么样的案子会被查？
不得不提”相互保“
调查出最多的问题是什么？
理赔的时候是谁在调查
我的保险在理赔的时候被调查了。
又是打电话问病情，又是走亲访友，甚至还说出了我N年前住院的详细内容，细思极恐。
首先，给你打电话和去查既往病情的人，不一定只保险公司的人，很有可能是”理赔调查员“。
他们有一个统称，叫 —— 公估师，大部分隶属于公估机构。
公估机构其实是一个中介机构，就是跟保险经纪人很相似。
经纪人接受N多家保险公司的委托，为他们销售产品；公估机构也接受N多家保险公司的委托，为他们调查保险事故的真实性。
保险公估师大致分为3个方面， 车险 公估、医健险公估和分散险公估。
今天要讲的是医健险公估，故名思意，就是对健康类保险进行勘察，医疗险、重疾险、意外险什么的。
比如患者是不是被保险人本人，本次事故是不是属于保险责任，有没有既往症，投保时候有没有如实告知之类的。
换句话说，调查员都是最专业的。
都调查哪些东西？
为了达到调查清楚事件真实性的目的，调查员们一般会通过六大板块来进行调查。
包括：面访、走访就诊医院、排查医保记录、走访调查周边医院以及可能就诊的医院、排查体检记录、其他商业保险的调查。
1. 面访
调查员一般会根据案情的复杂程度，来评估面访范围。
是只面访你一个人，还是连身边的亲戚朋友，同学同事都问。
至于走访的时候会问到哪些问题，都是有模板的，整个询问的过程也会有录音。
2. 走访就诊医院
面访完了当然是去医院调取治疗记录，包括门诊病历、住院病历，以及走访主治医师，来了解整个事件的详细过程。
因为什么原因来到医院？在医院做了哪些治疗？出院以后又是什么情况？等等。
3. 医保的排查
一般是到社保局，或者是通过其他渠道去查询患者的报销记录。
我不知道有没有人去查过自己的医保记录，里面写的真的非常非常详细。
大到去哪个医院，小到诊所买药或者看个感冒，只要刷了医保卡，记录全部会显示的一清二楚。
哪一年哪个月哪一天，在什么地方，花了多少钱，全都看得到。
根据医保上面的记录，理赔员会判断患者之前的大致情况。
4. 走访周边医院及可能就诊的医院
通过医保的就诊记录，以及最开始面访亲朋好友的时候获得的信息，顺藤摸瓜，一个一个去走访这些就诊过的医院，调取患者的就诊记录，这就是地毯式的搜索了。
其实对于保险公司的走访排查，现在医院已经都习以为常了。
很多国内一线保险公司都长期和当地医院有合作，每年定期调取大批买过保险的人的就诊记录。
调查员去的时候，医院也很配合的，只要把工作证和有效证件提供一下，不管是住院记录还是门诊病历，哪个科开了哪些药，都能调出来。
5. 体检排查
其实这方面的排查是有难度的，没有去医院排查那么容易，很多体检机构不怎么配合。
这个就要看保险公司或者调查员的人脉渠道和个人能力了。
一旦被他们知道你在这个机构做过体检的话，也是能够查出来记录的。
6. 商业保险排查
这个最容易。
有个神奇的公众号，业内都知道，叫做”中国保险万事通“，注册认证之后，个人名下在哪些公司有哪些保险直接就会显示出来。
调查员一般会当面让患者注册，直接抄录名下已有保单。
当然里面不是所有保险公司都包含，因为有些公司的数据还没有完全同步进去。
但是没有的就那么几家，所谓的比较大一点的公司，也很容易排查，打电话或者请代理人后台查询等，都是一些非常简单的操作。
看完上面的六大板块，是不是有种无所遁形的感觉。
其实并不是所有的案子都会委托公估机构去调查。
有的只查某个点，比如一些简单的疑点问题，保险公司会直接跟患者联系，让他们补充资料就行了。
遇到一些比较复杂的情况，才需要采取全面调查，才会委托到公估机构。
什么样的案子会被查？
不少朋友肯定会问：什么样的理赔会被调查？会查到什么程度？
其实这个问题没有一个准确的答案，因为真的就是：
看心情！
你别不信，理赔是提交到保险公司核赔部的，核赔老师也是人，他不知道你这个案子到底有没有问题，只能凭经验和直觉。
核赔老师觉得你这个案子有问题，他就会报上去，然后公司通知调查员去调查；如果核赔老师觉得没问题，他就直接赔，不发布任务谁会去调查。
前面说了，保险公司委托公估机构去调查。
也就是说，调查是要额外给钱的，有成本的。
所以，肯定不会是每一个案子都要被调查，但是我们也可以总结一些比较通用的点。
1. 极短期内出险
1月份买的保险，2月份刚过观察期就要理赔这种，肯定要被调查的。
刚买过保险，一两年以内的出险，尤其是重疾险，肯定会被调查，就是调查深度不同而已。
有的即便是极短期内出险，但是额度不高，还不够请调查员的钱，人家也懒得查。
2. 大额出险
这是肯定要查的。
你想一想就知道，赔出去的钱多，保险公司肯定要持谨慎态度，万一是骗保呢，所以一定会调查。
50万以上的赔付一定会调查，有的公司超过30万也会将案件列入调查名单。
3. 提交的病历上有明显未告知既往病史。
理赔报案的时候要提交资料，病历、出入院小结一般是必须要提供的。
经常看到有些病历上面写着，7年前有过肾病、头晕2年、5年前做过XX手术、几年前体检有过什么异常之类的。
投保时有些人会选择性失忆，但是在医生面前，没几个人敢隐瞒病史，统统都会说。
大夫一旦写在病历上，核赔部一看你这不对啊，投保时没告知XX手术，这个人不老实，会不会还有其他毛病，先查一查再说。
4. 相互保
没错，就是 支付宝 上面的相互保。
其实相互保不是保险，它就是一个互助组织，所以不受保险法保护。
那上面的所有赔付，都会被调查，所以拒赔案例特别多。
5. 多家保险公司同时出险
保险公司看似很多，其实圈子就那么大，内部人员相互之间差不多都认识。
一些有明显疑点的案子，各家公司的核赔人员会拉到一起，讨论下，这个人在你们公司有没有出险。
有很多”杀妻骗保案“，就是因为多家保险公司同时出险，结果又同时委托到了一个公估机构，这种肯定是要被”重点关照“的。
从险种来说，调查最多的应该是意外险。
就是让调查员去了解一下事情经过，怎么受伤的啊，或者怎么发生的意外啊，再去公安局或者是鉴定中心了解一下这个事件到底属不属于意外，基本就是这样。
然后觉得嫌疑比较大，或者比较可疑的，就会调查的深入一点。
这种情况下，前面的六大板块就要全部排查一遍，甚至很多遍。
我听过的最多的一个案子，一共排查了八次，就是把报告交上去，然后被打回来再查某个点，再交上去，再回来查一个点。
就这样反反复复查了八次，只要有一个疑点没有消除掉，肯定会往死里查，这是一定的。
不得不提”相互保“
几乎所有的相互保的案子都是”全案“，也就是深入调查，六大板块全部要仔仔细细走一遍。
因为它是一个互助组织，所有的材料要进行公示，所以对于案件的真实性看的很重，对每个出险人的排查做的也是最细的。
相互保属于互助组织，不是保险，没有”30个工作日必须做出理赔决定“这样的限制。
所以它可以往后拖，直到调查清楚。
我看过很多相互保的案例，提交互助申请之后，然后从被调查开始，两三个月都没有出结果，这种情况挺多的。
印象最深的一个案例，闹得挺大的，应该很多人都看过，有个疑点叫”连续服药“，保案原因是因为”意外跌倒“造成的重疾理赔。
这个人被调查出有连续服药史，然后患者说我没有，我就是不舒服的时候吃一颗，并不是每天都吃。而且我是因为发生意外跌倒，坠落下去发生的意外伤害，不是疾病造成的。
这个案件还经过了陪审团的投票，最后并没有理赔，也就是没有发起互助。
这种时候就算患者不服，想要起诉都没用，因为相互保不是保险，不受保险法保护，投诉也没有地方投诉。
相互保现在已经有超过一亿人加入了，每次公示被互助名单都有一两千人，每个月都有三四千人。
其实真实的数据远不止于此，被公示出来的只是通过调查的患者，在当期被调查的人当中，占比可能只有1/5。
每一个被公示的患者，后面至少还有4-5个人还在调查当中。
你品，你细品。
然后还有，相互保因为是自愿加入，又不属于保险产品，没有专业人士的协助，几乎不会有人去看健康告知。
绝大多数人连健康告知是什么都不知道。
你问怎么加的啊？大多数人的答案是：
支付宝不是天天都在用吗？看到上面到处都在推荐，就直接加入了，反正又不要钱，试着玩，又没想过它真的能给我赔什么。
这也是为什么相互保被拒赔的案例那么多。
调查出最多的问题是什么
告知问题最严重！
其实不止相互保，包括很多自己在互联网上买保险的人，也会犯健康告知的错误。
凡是启动调查员的，大部分都是网络平台上自主投保的案子，线下的占比很少。
通过走访调查出险人，就会发现，健康告知这一块很少有人知道，就算知道的，也很少有人能意识到它的重要性。
网上的保险便宜啊，产品也好，很多人就自己买了，也没花多少钱。
我爸爸就通过网页推送的广告，买了某水滴的产品，但是他本人有高血压，也不知道做健康告知，结果可想而知，每个月白花钱，以后还不能获得理赔。
长此以往，买的人越多，健康告知的重要性又没有普及开，被拒赔的人也就会越来越多。
这样下去，无论是对消费者还是对保险行业，都是不利的。
现在对于这方面的担忧，真是越来越强烈，很担心以后会像前几年的银保那样，有一些比较大的群体性事件发生。
好了，今天就讲到这里。