第1个回答 2023-02-26
住院病历书写与格式：
姓名： 性别： 病案号：
年龄： 婚况：
职业： 出生地：
民族： 国籍：
家庭住址： 邮政编码：
入院时间： 病史采集时间：
病史陈述者： 可靠程度：
发病节气： 记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。
问诊
主诉：简要记录患者感觉最痛苦的主要症状（部位、性质）或体征、持续时间，一般不宜用诊断或检查结果来代替。多项主诉者，应
按发生顺序分别列出，如心悸三年，浮肿一天，喘息四小时。
现病史：围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状，主要症状和伴随症状（部位、性质），病情发展与演变过程，检查、诊断、治疗经过，所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间以及其他特殊疗法，治疗反应及症状、体征等变化及现在症状（结合“十问”加以记录），对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。
既往史：记录既往健康。清况，按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的。清况，及传染病接触史等。
个人史：记录出生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作。清况、饮食习惯、。清志状态、特殊嗜好等。
婚育史：女性患者要记录经带胎产情况，月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄；生育史包括孕、胎、产情况，配偶及子女的
健康状况。
过敏史：记载药物、食物及其它过敏情况。
家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况，如亲属己死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。
望、闻、切诊
神色形态：包括神志、精神、体态及气色。
声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、大息、呻吟、肠鸣及各种气味。
皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布；肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、痰病、肿块、浮肿等。
舌象：舌苔（苔形、苔色、津液），舌质（色、癖点、癖斑），舌体（形、态），舌底脉络（颜色、形态）。
脉象：寸口脉，必要时切人迎、跌阳脉，两周岁以下小儿可写指纹情况。
头面、五官、颈项的望、闻、切诊：
胸腹部的望、闻、切诊：
腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊：
前后二阴及排泄物的望、闻、切诊：