导读：
慢性肾脏病（CKD）因不断攀升的高患病率和高发病率，成为我国重大的公共 健康 问题之一。CKD患者一旦进展至终末期肾病，须长期依赖肾脏替代治疗维持生命，花费昂贵。目前，CKD患者仅有极少数时间得到肾脏专科医师的当面指导，绝大部分时间依靠自我管理和照护。随着信息技术的进一步发展，那么“互联网+”在慢性肾脏病一体化管理中的应用现状是怎样的呢？下面，我将带领大家来看看四川大学华西医院付平教授的真知灼见。
中国CKD负担沉重
付平教授指出， CKD作为我国重大公共 健康 问题，主要体现在以下4个方面：
（1）患病率高 ：资料显示，2017年全球共有6.975亿慢性肾脏病（CKD）患者，其中，近三分之一CKD患者在中国和印度，患病人数分别为1.32亿和1.15亿。我国成年人平均CKD患病率为10.8%，其中以四川省为代表的西南地区患病率（18.3%）居首位。
（2）与不良预后密切相关 ：CKD一旦进展为ESRD，其死亡风险为正常肾功能人群的10 20倍。据统计，仅在2017年，CKD造成世界范围内死亡人数达120万人（全球死因第12位）。
（3）CKD及ESRD发病率持续攀升 ：我国老龄化、糖尿病、高血压患病负担沉重，糖尿病已跃居我国CKD首位病因，城市居民中以糖尿病为原发疾病的CKD患者高达32.7%。据统计，在2019年我国血透人数已达71万人。
（4）高卫生医疗支出 ：据2015年中国肾脏疾病数据网络年报数据，透析患者医疗总支出为4.29亿元（76.6%由医保支付）。血液透析和腹膜透析患者仅占所有医保患者的0.16%及0.02%，但占医保总支出的2.1%和0.3%。肾功能正常或轻度下降的患者占全体CKD患者大多数。若将这部分患者进行有效长期管理，延迟进入透析的时间，将极大程度节省医疗卫生资源。对于CKD这一庞大患者群的管理，若能有效应用互联网技术和平台，将极大提升慢病管理效果、有效减轻卫生负担。
我国CKD慢病管理模式存在不足
付平教授认为，CKD因其长期性、逐步进展性、多危险因素性及不良预后性，需从早期筛查、防治、控制并发症、减缓肾功能恶化、提升患者生命质量等各方面长期进行干预。早年无充分的CKD（尤其是终末期透析患者）的费用数据、卫生经济学数据支撑，导致CKD慢病管理工作在我国起步较晚，且工作内容繁杂、耗时长，有多方面尚待进一步完善:
（1）CKD患者候诊时间长但咨询时间短，导致患教知识普遍欠缺、患者多存在不适当生活方式及用药；
（2）整体管理模式规划尚欠缺，医疗资源分配应用欠合理；
（3）大多的CKD管理模式将重心放在医疗干预，而非预防；
（4）CKD患者的用药处方复杂且收效欠佳；
（5）CKD患者得到的多为应急治疗而非长期关怀；
（6）血液透析中心缺乏有效的质量控制体系和公开服务评价系统；
“互联网+”在CKD管理的应用现状
基于互联网技术平台的智慧就诊、支付、诊断和随访模式十分常见，付平教授对“互联网+”在以下几个方面的应用现状进行简述。
01
智慧化诊断
基于人工智能的临床辅助决策系统逐渐应用到临床实践诊疗中，表现出较高的诊断及预测效能。 相较于人工观察，计算机算法具有更好的可重复性和精确性，更能识别精细微小病理改变。自动评估过程能有效节省人力，基于病理诊断的大样本研究，因此具有可行性。在预测肾功能衰退上，卷积神经网络算法较传统的病理学评分系统的病理评估结果在预测CKD患者肾脏生存率、肌酐水平及尿蛋白等指标方面表现更优。同时该算法可更准确地识别CKD患者的个体特征，利用整合的CKD患者电子医疗数据库和现有技术，我们还可以识别CKD相关的危险因素并提前进行干预，从一级、二级预防层面早期干预CKD的发生和进展。目前肾脏病领域预测的方法主要为人工神经网络、决策树及贝叶斯信念网络，利用以上方法的绝大多数研究能够以高敏感度、特异度预测肾衰竭事件。
02
规范化随访
从临床随访数据库构建的角度看，当前CKD智慧随访模式仍存在以下短板： （1）APP种类繁多，彼此存在竞争关系，医生仅有查看自己患者随访数据的权限，CKD患者的随访数据无法统一管理；（2） 健康 档案和随访数据是患者自行建立和录入的，数据的来源可靠性和录入准确性尚待进一步核实。同时出于数据安全考虑，此类CKD患者随访数据目前无法与医院信息系统接驳，直接影响了CKD患者临床研究的数据完整性和研究可行性。
对CKD患者，科学的随访设计、患者的长期依从性十分重要。 近几年来，我国专门针对CKD开发的随访管理软件种类繁多，但功能及用户对象基本相似。患者客户端的主要功能包括患者建立个人 健康 信息档案，录入生命体征、化验结果、症状及用药信息，随访软件会针对 健康 数据的变化信息及时给出反馈及就医建议（如血压、肌酐、血红蛋白等数值异常警告）。录入数据过程中，部分APP采取了图片文字识别技术，患者直接拍照上传即可转为文字记录，大大减少了二次录入的错误概率。
03
透析中心管理
ESRD患者的透析治疗费用高昂，应该选择医疗费用低、治疗效果优、有助于患者 社会 回归的治疗模式。腹膜透析具备以上优势，但由于我国医疗资源相对不足而不被临床优先选择。 “互联网+”三医联动的腹膜透析中心管理模式是近年我国推荐的改革方式， 基于医疗、医保和医药三方面共同发力规范腹膜透析管理，在运行和管理上高度运用“互联网+”技术，将仪器、服务器、医生端、患者端、远程医疗等多个环节科学整合，建立联网的管理机构联盟，集患者追踪、干预、教育、随访、定向转诊等多功能一体化的医疗服务体系。
华西医院CKD管理中心经验
四川大学华西医院肾脏内科CKD管理中心的发展共经过了中心构建、搭建患教体系、质量改进、启动软件管理系统、从临床和科研多方面进行护理培训五个历程。
目前中心在档随访患者约1600人，形成了医师、护士、营养师为一体的较大规模CKD随访中心。中心MDT团队全程指导CKD患者饮食、生活习惯、用药情况及血管通路预先准备工作。定期随访包括人口学变量、生命指征、各项检查指标及转归，从多方面追踪、改善CKD患者的生活质量。在此模式管理干预下，四川大学华西医院肾脏内科CKD患者血管通路手术量明显增加（内瘘术、中心静脉置管数、血管通路介入手术量均增长）、CKD专科门诊量明显提升，同期CKD患者平均住院日及药品费用所占比例均明显下降。
肾脏内科CKD管理中心自2011年8月成立，组建随访团队、制定随访流程、建立随访档案，从2012年3月开始制定每月规律化的CKD患者教育系列讲座，并于2012年12月举办了CKD管理中心的首届病友会，2013年6月CKD管理中心随访软件系统启用，同时开始了肾脏内科专科护士患教培训课程，提升住院部患教水平和门诊随访依从性，也逐步为患教师储备后续生力军。
虽然四川大学华西医院肾脏内科CKD管理中心已成立10年，但缺少患教师编制，人力资源严重不足。尽管自2013年6月起启用CKD随访软件系统，但软件系统更新缓慢，数据库相对独立，运行能力远不能满足临床需求，且门诊患者85%为外地患者，患者依从性难以维持。 2020年8月在学透通的助力下，已上线新的随访管理软件系统，在全院智慧医院建设的支持和支撑下，将会在短期内大幅增加随访管理患者人数、便捷随访过程和加快科研数据库的构建。
“互联网+”在CKD一体化管理应用前景
信息系统一体化是基础：医疗电子病历系统、医患信息交互信息系统（包括慢病相关的随访、远程监控）、医疗专家决策预警系统、公共卫生、药品甚至保险系统将会不断整合，为构建最全面的CKD医疗数据库做结构铺垫。
“互联网+”在CKD的管理应用将会深入社区，帮助整合及共享社区居民 健康 档案，为CKD全民宣教管理、减少疾病发生的一级预防层面奠定互联网架构。基于全面医疗数据库，利用人工智能分析未来医疗资源缺口，为医疗政策制定和完善提供指导建议，将有效整合CKD医疗资源。目前的“互联网+”模式逐步升级为“互（物）联网+”模式，可对智能设备精准进行实时识别、定位、监控管理，这将极大便捷未来CKD远程医疗、患者智能自我管理，并有效提升任何涉及仪器检测的治疗质效（如透析）。
我们应充分整合“互联网+”“物联网+”技术在慢病管理中的应用，建立统一的CKD患者管理服务平台。 甚至出现中国式CKD慢病管理的凯撒模式：集医疗服务和医疗保险为一体的医疗集团，具备 健康 服务和费用控制的双重优势，覆盖疾病预防、疾病诊疗到病后康复全流程，以期进一步为我国慢病管理、医生集团组建和支付模式带来颠覆性改变，控费同时提升医疗服务水平、改善患者预后生存。同时未来血液透析有望做到集团化、网络化管理，以三级甲等医院为主轴，辐射多个社区血液透析中心，建立透明公开的质量控制体系，进一步实现精准化服务管理CKD各期患者。
总结：
肾脏科医生是慢性肾脏病一体化管理的牵头人，患者教育是CKD随访的关键环节，专职患教师是随访管理的核心成员，营养师是随访团队的重要组成部分，后续还将加入随访体系的心理卫生医生和康复治疗师作为重要的支持和补充。互联网技术和平台是联结以上各环节的枢纽，是提供便捷随访、建立高质量医疗数据库、促进科研产出的必要条件。 在国家三级诊疗体系的全面加速建设和优质医疗资源下沉的大政方针强力推动下，充分利用“互联网+”的强大助力，我们一定会迎来CKD慢病管理的新一轮春天。