第1个回答 2022-07-21
在血液科轮转，因组上的一位上级医师身怀六甲，不便于爬上爬下的去骨穿室做操作，因此组上的骨穿任务全部落在我身上了。经过上级医师的悉心指导和自己的一番思考摸索，对于骨穿有了一些自己的心得，在这里跟大家分享一下，希望对才上临床的师弟师妹有所帮助。
首先需要明确骨穿的适应征和禁忌征，但这个各教科书均有详细描述，不再赘述。需要指出的是，在内科四大穿刺里面，骨穿算是最安全的了，所以新上临床的菜鸟们要大着胆子勇于实践，只要不要太过于粗暴，相信在上级医师的指导下，大家都能很快的掌握骨穿。
1、物品准备：如图1所示，骨穿包（为了便于展示，骨穿包已经打开，非无菌包装状态）、消毒棉签、手套、麻药、2支5ml注射器、玻片、标本采集管和胶布。
2、穿刺部位选择：常用的穿刺部位有三个，髂前上棘，髂后上棘和胸骨。髂前上棘和髂后上棘穿刺部位相对安全（其实我想说的是很安全），而胸骨相对较薄，且胸骨后为纵膈，风险相对较大，只在髂前或者髂后穿刺困难时才考虑。我们医院常用的部位为髂后上棘。
髂后上棘怎么找？①对于大多数人，可以先找到髂棘，即双侧骨盆最高处，顺着往后摸，只要不是太胖，很容易就会摸到一个骨性凸起，那就是了（图2）；②运气好的，病人俯卧位，可以看到臀肌上缘有两个凹陷（由附着于髂后上棘的肌键牵拉所致），髂后上棘在这两个窝里面找就可以了（配图的画风有点歪哈）（图2）；或是有的人可以看见米氏菱形窝，两侧的两个顶点就是髂后上棘了（图2）；③如果病人太胖怎么办？嗯.......要不你还是穿胸骨吧！
3、穿刺过程
前两步消毒、铺巾不多说。
第三步麻醉是有点门道的。骨穿的麻醉与其他三大穿刺略有不同，其他穿刺主要为皮下组织麻醉，一般都是边回抽边进针边麻醉。而骨穿麻醉的关键在于骨膜的麻醉，因为骨膜表面神经纤维非常丰富，如果麻醉不充分，在穿刺过程中患者是非常痛苦的。骨穿麻醉的方式为“点状麻醉”，即选测穿刺点为麻醉中心点，打完皮丘后，将麻醉针抵紧骨膜，此时患者会有刺痛感，开始推药，麻醉成功的话，此时患者会有明显的麻涨感。然后略微退针，逐次在开始的麻醉中心点四周进行浸润麻醉，推药时针尖要抵紧骨膜，不抵紧骨膜麻醉效果往往不佳。假如从上方俯瞰麻醉点，应该很像一个均匀洒满芝麻粒的烧饼。
麻醉时注意防止无意识的使皮肤滑动。常见到很多同学打完麻药后发现麻药针眼和髂后上棘对不上，很多时候又得再麻一遍。
“点状麻醉”还有一个作用是可以估计拟穿刺的骨面大小。髂后上级毕竟是一个骨性凸起，有时候位置找不准穿在了髂后上棘的边缘则很容易滑针。在点状麻醉的过程中如果麻醉针进针较深仍未有抵触到骨面的感觉，则表示此处已不是髂后上棘的较突出部位，穿刺时尽量避免该部位，否则有可能即使进针很深了仍然够不着骨面。
检查骨穿针完好后，开始穿刺。穿刺针刺破皮肤到达骨膜时会有明显的抵触到硬物的感觉，此时进针建议沿着穿刺针长轴左右旋转，这样可以使穿刺针的针头钻进骨面，不易滑针，否则直接硬穿而不加旋转则容易使穿刺针从骨面滑脱，因为骨面多数时候并不平整。
穿刺时并非总是垂直进针，因为某些人的髂后上棘的较为宽大的骨面并不总是较为水平的，有可能是倾斜的，那么此时仍然机械的垂直进针，可能会容易“滑针”。此时如果让穿刺针略微倾斜使其垂直于骨面，反而会使穿刺更加容易。
穿刺成功的话，并不总伴有落空感，但至少穿刺针是稳稳当当的扎在骨骼上的。如果穿刺针晃晃荡荡的，则表示要么没有穿到位要么还在皮下组织。
4、抽吸骨髓
穿刺成功，拔出针芯，接注射器，抽吸0.5ml骨髓液做推片即可，抽多了会因为骨髓液稀释而影响检测结果。如果需要送检基因检测、流式细胞术等检查时，需要继续抽取数毫升的骨髓液，这个时候可以适当的抽慢一点，注射器的负压小一点，因为注射器的负压常可导致患者明显的酸胀感。但如果患者为高凝状态，那就另当别论，速战速决，尽快解决战斗为上策。