真性红细胞增多症(polycythemiavera, PV)简称“真红”,是一种获得性克隆性多能干细胞的骨髓增殖性疾病。临床特点是发病缓慢, 病程较长, 红细胞明显增多, 全血容量增多, 常伴以白细胞及血小板数增多, 皮肤及黏膜红紫色, 脾肿大。
如今西医治疗方法有: 静脉放血, 放射核素32p, 造血抑制药( 如: 羟基脲、白消安、苯丁酸氮芥、环磷酰胺、三尖极酯碱等) , 干扰素治疗, 对症治疗。
祖国医学中无真红的病名, 根据其临床症状, 可将其归为“瘀证”、“ 瘕”、“血证”等范畴。辨证可有瘀血、肝火热毒、气虚之别, 因而治疗上活血化瘀, 清肝泻火, 清解热毒,补气活血四法。
1 活血化瘀
大龙[1]报道采用活血化瘀法治疗20 例PV 病人, 全部病人均采用水蛭等活血化瘀药, 及潘生丁、降压灵。近期疗效较好: 病人主要表现头疼、头晕。症状消失, 肝脏缩小, 脾脏缩小。血象: 治疗后血蛋白13 例降至正常, 其余均不同程度的下降。远期疗效一般。中药治疗本病疗效明显, 长期服用对心、肝、肾未发现损害, 未发现骨髓抑制, 但缩肝脾和降白细胞作用不明显。
奎杰[2]认为真红辨证多为血瘀气郁兼湿热伤阴, 同时兼见肝胃失调、肺胃失调等临床表现, 故治疗采用以下两组方药:
一是活血化瘀养阴清热,
常用药: 丹参、当归、赤芍、白芍、丹皮、红花、益母草、大黄炭、三七根、生地、元参、生龙牡、龙胆草、青黛、茯苓、甘草。
二是活血化瘀、
气和胃, 常用药: 丹参、当归、赤芍、白芍、蒲黄、五灵脂、大黄炭、砂仁、川朴、佛手、半夏、茯苓、甘草, 并随症加减。
李文峰[3]以活血化瘀为法自拟活血降红汤治疗3 例, 药物组成: 桃仁、水蛭、丹皮、赤芍各10g, 生地、紫草各15g, 益母草20g, 丹参、葛根各30g, 红花、甘草各6g。
韩继诚[4]认为真红是造血系统肿瘤疾病, 应用具有抗癌、解毒、清肝热的卷柏、紫草配合活血化瘀的中药治疗, 可获得明显效果。拟真红缓解汤治疗11 例。辨证分3 型:
① 血瘀型。② 血热型。③ 中风型。真红缓解汤
主药卷柏60g、紫草9g。血瘀型加赤芍9g, 川芎9g,红花5g, 莪术6g, 桃仁6g。血热型加丹皮、知母、麦冬、茜草各9g, 生石膏24g。中风型加夏枯草12g, 龙胆草、栀子、水蛭各9g, 红花5g。
2 清肝泻火
辽宁[5]真性红细胞增多症研究协作组报道采用龙胆泻肝饮为主方治疗PV 患者22 例。
四诊合参, 辨证分三型:
①温热型, 治以泻肝清热, 凉血解毒。
② 肝胆实热型, 治以泻肝清热散瘀解毒。③ 瘕型, 治以活血化瘀, 佐以清肝解毒。方药: 龙胆草、山栀、黄芩、柴胡、生地、泽泻、丹皮、知母、菊花、紫草。结果完全缓解6 例( 27%) , 明显缓解11 例( 50%) , 部分缓解5 例( 23%) , 总缓解率77%。
王大恩[6]等采用泻肝活血法治疗PV 患者10 例, 药物: 龙胆草10g, 炒山栀12g, 黄芩12g, 柴胡10g, 桃仁10g, 红花10g, 当归10g, 川芎10g, 赤10g, 泽兰10g, 莪术15g, 黄芪15g, 水蛭10g, 鸡血藤15g, 丹参30g, 清黛10g( 包煎) , 结果临床缓解5 例, 好转3 例, 无效 2 例。
3 清解热毒
吴翰香[7]认为本病多因热毒内蕴, 日久伤及营血, 脉络损伤, 血瘀脉阻, 肝脾肿大、皮下出血。治宜活血化瘀、清热解毒、标本同治。周仲英[8]教授治疗一例真红患者, 辨证为湿热内淫营血, 郁热瘀阻脉络。治以凉血化瘀、清热去湿之法。处方: 水牛角( 先煎) 、白鲜皮、地肤子、海桐皮各15 g,赤芍、生地、白薇各12 g, 紫草、玄参、制首乌各10g, 龙胆草5g, 生甘草3g。随访2 年, 病情稳定。刘大同[9]自拟降红汤治疗PV2 例并随访2～5 年, 疗效较好。药物组成: 白花蛇舌草、知母各30g, 半枝莲、赤芍各25g, 川芎、虎杖各20g, 漏芦、丹参各50g, 黄柏、三棱、莪术、黄药子各15g, 青黛5g, 雄黄粉1g( 冲) 。
4 补气活血
傅红卫[10]认为真红多因先天肾气不足, 后天脾胃虚弱,气机失调, 气虚则血行不畅, 血亏则脉道不充血流缓慢, 日久脉络瘀阻, 甚则闭塞不通。郑氏[11]采用血府逐瘀汤合益气养阴方治疗15 例病人, 临床缓解10 例, 好转5 例, 认为PV病机瘀血为标实, 气阴两虚为本虚, 治疗应标本兼治, 活血化瘀佐以益气养阴。方用: 桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、柴胡、枳壳、黄芪、党参、茯苓、白花蛇舌草、半枝莲、麦冬、女贞子、甘草。
从以上中医治疗真红来看, 中医治疗在改善症状上有优势, 但治疗上尚需要改进:
① 中医治疗真红病例较少, 多数为个案报道, 诊治上缺乏规范。如今真性红细胞增多症西医诊断十分严格, 需要与相对性红细胞增多症, 继发性红细胞增多症相鉴别, 除血红蛋白外, 须在红细胞容量, 动脉血氧饱和度, 白细胞总数, 血小板总数, 脾脏肿大, 骨髓象, 中性粒细胞碱性磷酶, 血清及尿中红细胞生成素等方面鉴别,使诊断明确。
② 真性红细胞增多症常见合并症有高血压, 出血, 血栓形成( 脑血管, 上下肢血管, 冠状动脉, 肠系膜动脉,肝静脉, 脾的血管等) , 胃及十二指肠溃疡, 肾结石, 胆结石,痛风性关节炎, 骨髓纤维化, 白血病等。我们中医治疗就显得有些粗糙, 应在活血化瘀治疗大法基础上, 对各种并发症进行中医再辨证, 使治疗细化, 才能收到较好的疗效。而且中医药在高血压, 出血及血栓形成, 胃及十二指肠溃疡治疗上确有独特优势。
③ 中医药应加强实验研究, 应在理代医学研究方法下找到行之有效药物。如广州中医药大学[12]探讨活血祛瘀法治疗真性红细胞增多症的作用机理, 选取真性红细胞增多症初治或未缓解的住院及门诊患者10 例, 以活血祛瘀药治疗12 周, 并设立正常对照组。在治疗前, 治疗1周、4周、8 周、12 周采用TUNEL 法检测患者骨髓单个核细胞的凋亡率, 以免疫组化法检测治疗前后Bcl- 2, P53 基因,用原位杂交法检测上述基因mPNA 表达。结果证实活血祛瘀法治疗真性红细胞增多症的起效时间可能在治疗后第8周达到高峰, 此后若继续用药, 其疗效可能趋于平稳。其机理之一可能是通过调节Bcl- 2, P53 基因及其mRNA 水平表达, 从而诱导真性红细胞增多症骨髓单个核细胞凋亡。
现代医院[13]从真性红细胞增多症患者造血干、祖细胞的异常克隆性, 患者造血干、祖细胞的高增殖性( 造血细胞EPO受体信号系统的改变, 造血细胞TPO 受体信号系统的改变, 造血细胞PRV1 受体过量表达, 造血干、祖细胞信号传导过程中酷氨酸磷酸酶PTP) 的改变) , 患者造血干、祖细胞低凋亡性上已经取得一些研究进展, 中医药工作应借鉴以上研究, 使中医药对真性红细胞增多症研究也能深入具体。
