第1个回答 2022-07-02
郁证发微———郁证疼痛论
蒋 健
疼痛是机体受到刺激所产生的反应， 属于主观感觉， 广泛见于各类急慢性疾病之中。 中医对疼痛的论述最早见于《素问· 举痛论》： “寒气入经而稽迟， 泣而不行， 客于脉外则血少， 客于脉中则气不通， 故卒然而痛……脉泣则血虚， 血虚则痛。” 认为外感六淫中以寒邪为致痛的主要因素， 同时指出疼痛的病机主要有“不通则痛”与“不荣则痛”两个方面。 后世医家在此基础上作了 进一步的补充， 认为“不通则痛”包括风寒热邪、气滞、食积、痰湿、 瘀血、 结石、 虫扰等实邪阻碍气血运行， 经脉闭阻不通所致的疼痛， 属实证； “不荣则痛”则包括津液、气血阴阳亏虚， 脏腑经脉组织失于荣养所致的疼痛， 属虚证。
然而， 当代中医习 惯于将“不通则痛”与“不荣则痛”奉为疼痛病机的金科玉律， 正呈现出将痛证病因病机简单化、机械化、教条化的倾向。实际上， 痛证病因病机十分多样而复杂， 其中内伤七情也可导致疼痛。 而且， 内 伤七情所致的疼痛远非仅仅局限于肝气郁结犯胃所导致的胸胁疼痛和胃脘疼痛， 还可出现更为广泛而多见的疼痛。
1 古代中医对情志相关性疼痛的论述
中医在起源之初即 已 认识到 疼痛与 情志 相 关。《素问· 六元正纪大论》篇就指出肝木克土可致胃痛，其云： “木郁之发……民病胃脘当心而痛， 上支两胁， 膈咽不通， 食饮不下。” 唐代孙思邈《备急千金要方》 补述： “怒气为病， 则上行不可当， 热痛上冲心， 短气欲死，不能喘息。”
宋代已确知悲哀、烦恼、恚怒、谋虑、惊扰皆可伤肝而致胁痛、脘痛。 许叔微《普济本事方》载： “悲哀烦恼伤肝气， 至两胁疼痛， 筋脉紧急， 腰脚重滞， 两股筋急，两胁牵痛， 四肢不能举。” 严用和《严氏济生方》云： “夫胁痛之病……多因疲极嗔怒， 悲哀烦恼， 谋虑惊扰， 致伤肝脏。”陈言在《三因极一病证方论· 九痛叙论》中则明言七情皆可致痛， 其云： “五脏内动， 汨以七情， 则其气痞结聚于中脘， 气与血搏， 发为疼痛。”
金元时期的朱丹溪更是认为失志、郁怒、忧心等情志不畅还可致腰部、胸腹、眉目 等多处疼痛， 其在《丹溪手镜· 腰痛》中曰： “盖失志伤肾， 郁怒伤肝， 忧思伤脾，皆致腰痛也。”其在《脉因证治》中又云： “气郁便是火，火载胎上， 荣卫不通， 则胸腹间胀满痛作矣……七情致脏气不行， 郁而生涎， 结为饮， 随气上厥， 伏留阳经， 呕吐， 眉目 疼痛， 眼不得开。”
明清时期的医家对于疼痛的认识比较集中于情志伤肝引起的胃痛、胁痛、心腹刺痛、目 痛。 方贤《奇效良方》载： “胃心痛者……皆脏气不平， 喜怒忧郁所致……喜、怒、 忧、 思、 悲、 恐、 惊七气为病， 发则心腹刺痛不可忍。”孙一奎《医旨 绪余》 认为： “凡胁痛耳鸣， 眩晕暴仆， 目 不认人， 皆木郁症也。” 李用粹《证治汇补· 七情郁症》云： “七情不快， 郁久成病， 或为虚怯， 或为噎膈，或为痞满， 或为腹胀， 或为胁痛。”又进一步强调： “胁胀满， 目 赤暴痛， 此木郁也。” 张璐《张氏医通》 谓： “怒则目 疼， 肝火过旺也。” 尤在泾《金匮翼· 胁痛统论》 曰：“肝郁胁痛者， 悲哀恼怒， 郁伤肝气。”
古代文献中特别值得一提的还有两处。 一是明代龚信在《古今医鉴》中明确指出肝气郁结或化火可以导致周身各处疼痛： “郁火邪气， 充塞乎三焦， 使气血失其常候， 脏腑不能传导。 是故外邪得以乘虚而凑袭矣。以致清阳不升， 浊阴不降， 而诸般气痛， 朝辍暮作而为胶固之疾。 非良工妙手， 莫易治焉。 若夫为胁痛， 为心腹痛， 为周身刺痛， 甚则为翻胃， 为膈噎等证， 即此之由也……诸般气痛。”其中的“周身刺痛”明言全身 各处均可疼痛。 二是《素问· 至真要大论》首次指出疼痛程度与心理相关： “心躁则痛甚， 心寂则痛微。”
综上所述， 各种情志不遂皆可致疼痛， 尤其以肝气郁结失于条达引起的胸胁、 胃 脘、 心腹、 目 珠疼痛为多见。 但情志分主于五脏， 非独于肝， 疼痛部位也并不局限于以上所列， “周身”均可疼痛。反观现代中医， 对于疼痛病机的认识多墨守“不通则痛”和“不荣则痛”之陈规。 对于情志因素致痛， 似乎也只是拘于肝气郁结犯胃所致的胁痛和脘痛， 而对更为广泛的七情变化可以导致更多部位的痛证， 则认知漠然。
3 郁证疼痛的临床特征
郁证疼痛大致具有以下特点， 临证需要综合分析才能更好地作出判断。
首先， 疼痛因情志波动而变化。 疼痛的消长关乎情志因素， 因情绪变化而致疼痛消长， 属于因郁致痛。需要强调的是， 如同郁证有显性郁证与隐性郁证之分一样， 情志因素也有显性与隐性之分。 所谓隐性情志因素是指并不显露在外的七情变化或患者具有隐匿郁证倾向的气质或人格特征， 其所致郁证往往为临床不易察觉的隐性郁证 ［16］ ， 因内心压抑的素体禀赋而表现出以疼痛为主的躯体症状。 神经质人格会影响个体的痛行为 ［17］ ， 神经质水平高者， 其对疼痛评价的强度有更严重的趋势 ［18-19］ 。 医者需要娴熟运用四诊技巧， 才能诊断出属于隐性郁证和广义郁证所导致的疼痛 ［20］ 。
其次， 郁证疼痛同样具备郁证临床表现功能性、多样性、广泛性、复发性， 以及怪异性的特点 ［16］ 。 例如， 郁证患者常见头痛、颈痛、背痛、肌肉疼痛、腹痛及排尿疼痛 ［21］ ， 疼痛可广泛见于周身 各个部位， 疼痛的发生、 持续时间、性质、程度呈现多样化或怪异性（指疼痛发生在本不该发生的 部位， 难以 用 中 西医学常 识进行解释）， 等等。
第三， 郁证疼痛具有“不定疼痛”的特点。 “不定疼痛”的含义是指疼痛的部位、 性质、 发生时间、 持续时间、轻重变化飘忽不定， 无任何规律可循。 ①可表现为身体某部位疼痛， 更可见多个部位同时疼痛， 此处痛，彼处亦痛。 据调查， 抑郁症出现疼痛症状者占 92% ， 其中有多处疼痛者占 76%［22］。 ②疼痛部位游走不定， 时而此处痛， 时而彼处痛。 ③疼痛部位、区域、范围模糊，无法准确定位。 ④发作时间不定， 时而痛， 时而不痛；或集中注意力于自 身 时疼痛觉重， 分散注意力于身 外时疼痛觉轻甚至不觉疼痛。 ⑤疼痛的性质与程度各式各样， 不一而足。
第四， 通过治疗可以推知郁证疼痛。 运用一般常规的辨证论治方法、 缓急止痛的方法以及针对不通则痛的“通法（通则不痛）” 和不荣则痛的“荣法（荣则不痛）”均难以有效缓解疼痛， 而改为从郁论治或心理疏导后， 疼痛能 够得以 有效缓解者， 当 属 郁 证疼痛无疑 ［23］ 。 如有报道 26 例以慢性疼痛为主要临床表现的病例， 经多种措施治疗后均无效， 而改以三环类抗抑郁剂治疗后止痛效果显著 ［24］ 。 从郁论治也包括心理暗示疗法。 单纯暗示镇痛可使 35% 的患者缓解疼痛； 凡对安慰剂起效的病例对标准的吗啡镇痛产生效应者达35% ， 而对医药失信者则镇痛效果不满意 ［25］ 。
郁证性疼痛几乎可以见于大多数痛证， 如头痛、目痛、咽痛、舌痛、 牙痛、 胃痛、 胁痛、 乳痛、 胸痛、 腹痛、 肛痛、尿痛、痛经、肩颈痛、背脊痛、肌肉痛、四肢关节痛以及不固定疼痛（痛无定所） 等， 上述种种痛证均有可能存在郁证性疼痛。
4 结语
基于上述可知， 可以认为疼痛与郁证之间存在着千丝万缕的联系。 古代医家早已发现郁证可引起广泛而多样的疼痛， 现代医学也证明了 疼痛与心理、精神因素可以互为因果。 中医治疗痛证有长处， 中医治疗郁证也有优势， 故郁证性疼痛属于中医治疗（包括针灸）的优势病种。
郁证疼痛的病机包含但并不限于“不通则痛”和“不荣则痛”。 探讨郁证疼痛的目 的是为了 更好地认识和辨识其临床特点， 毋忘从郁论治。 如此， 可以更加丰富中医治疗痛证的方法和手段。