无论是急性昏迷，还是慢性成为植物人患者；广泛性损伤，还是神外脑外伤局限性损伤；凡是出现意识障碍，精神障碍，认知障碍，神经原性呼吸窒息的真性球麻痹，不能自主进食患者，均会增加营养风险和重度的营养不足，使患者肌肉张力增加，肌肉萎缩，并发症增多，住院时间延长，疾病加重，医疗费用增加。增加膳食和预后。
昏迷和植物人的营养支持
根据不同营养筛查和评估方法，脑卒中的营养不足发病率为8-62%；提示，脑卒中伴有吞咽困难的早期7天开始喂养可能减少死亡率；
长期（4周）后在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口（PEG）喂养，维持病人的生命；对肠内吸收的影响昏迷和植物人存在的膳食不良的并发症
一.摄入不足出现的并发症
胃肠道功能重吸收水分和电解质障碍；
贫血，低蛋白血症；
鼻饲饮食，没有咀嚼意识，饮食过量否，了解胃内残余食物准确性差；
肠道正常菌群紊乱；
二.能量消耗增加：
肌张力增高，很多患者出现了难以控制的不自主运动，气管切开；
持续低流量吸氧，水分蒸发严重；正常人的肠道主要功能：重吸收水分和电解质；膳食纤维酵解产生短链脂肪酸的主要部位；肠道正常菌群的主要聚集部位；暂时储存并最终排泄代谢废物；
我们研究发现：好的肠内营养的患者，不管是管饲和造口都可以延长患者的生存时间；
与非管饲喂养的患者相比，管饲喂养一年后的死亡风险降低30%以上；
运动神经元病的呼吸窒息昏迷伴有吞咽困难，营养不良的患者，用肠内营养增加患者的生存时间是12月以上，存活时间增加55%；
短期昏迷和长期昏迷患者的营养支持原则是：
短期（7天）推荐鼻饲喂养；
长期（1月）推荐经皮内镜下胃造口喂养；
国内比较支持鼻饲喂养，最长时间维持10年之久。能量和基本底物的供给急性重症昏迷的脑损伤患者，在应激性代谢变化剧烈时期，每日能量消耗增加，糖原分解增强，利用下降，蛋白质分解增加，合成下降（急性反应阶段）。
此时能量供应和基本底物比例不适当，可能会增加机体代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致不良结局。
能量和基本底物供给原则1.主要方法：间接测热法测量能量需求（国内不能测，只有奥地利能过达到测量）；
2.营养支持：个体化补充；
重症患者应激期,降低能量供给，20- 25kcal/kg/d,
降低代谢符合:降低热氮比（100：1）
增加蛋白质；降低糖脂比（5：5）
减少呼吸商，减轻肺部通气负担；
肠内营养的优势：
1.刺激肠道蠕动；
2.刺激胃肠激素的分泌；
3.改善肠道血液灌注；
4.保护胃肠粘膜屏障；
5.减少病菌定值和细菌移位；
6.减少低蛋白血症和贫血并发症；
营养途径的选择：
鼻饲饮食；
经皮胃造口；
直接喂流质饮食；
引流泵均匀滴入；
静脉营养：血液，血浆，卡文，蛋白；
肌肉注射:维生素,胎盘,丙球;
肠内营养开始的时间:凡是昏迷伴有吞咽困难患者进食减少或进食不能,极易发生营养不足,早期在重症监护病房72时间鼻饲喂养,可以很好的维持患者的营养状态;
昏迷呕吐患者,3-7天内开始鼻饲喂养,减少死亡率或不良结局减少;
长期昏迷和植物人1月后推荐用PEG喂养,更使患者获益;
肠内营养配方： 两大部分： 昏迷患者的营养，必须了解配方；2002年国家基本药物目录 一.按氮源分为： 整蛋白型（intact Protein) 氨基酸型（Amino Acid) 短肽型（Short Peptide)
整蛋白型配方（能全力）氮源为天然形式的 蛋白质和
天然食物中提取的 蛋白质分离物；
蛋白质分子量大；
对配方的渗透压影响小；
需要正常的消化酶消化；
短肽型和氨基酸型配方（百普利）
氮源由不同的比例的短肽
和氨基酸组成；
配方的渗透压较高；
几乎不需要消化酶可被小肠完全吸收；
二.按个体配方
标准型配方（standard)
是正常人群需要的肠内营养配方；
疾病适用型（disease spscific)
适合特殊疾病营养配方，主要是不同肠内营养配方可以满足不同患者的营养需求；
膳食纤维的目的是利于
维持肠道功能。
可溶性膳食纤维：增加短链脂肪酸产生，刺激益生菌，有助于维持结肠黏膜结构和功能完整，并减少腹泻；
不可溶性膳食纤维：增加粪便体积和水分，促进肠道运动。
急性昏迷患者多数合并应激性血糖增高和糖尿病患者。
需要考虑是： 营养配方的选择；
营养制剂输注速度；
血糖监测；
糖尿病适应型肠内营养配方注意：
低糖比例；
高脂肪比例；
高单不饱和脂肪酸含量；
高果糖含量；
加入膳食纤维；
上述目的是有助于餐后血糖增高。昏迷和植物人的低蛋白重症患者
约占10.7-19%；
积极治疗原发病；去皮层状态，肌张力增高，吸氧减少；
控制感染；尤其是肺部感染，尽早封气管插管；
合理的营养支持；
最近RCT小样本发现:危重病人用高蛋白肠内营养剂能够改善氮平衡,但是我们促醒中心认为对植物人患者和合并症多的患者不能改善氮平衡;昏迷和植物人患者营养配方推荐(一) 消化功能障碍:短肽和氨基酸型配方（能全力）; 便秘患者:含不溶性膳食纤维配方; 心脏病昏迷:限制液体的入量,选择高能量配方; 腹泻(消化不良腹泻):含有游离脂肪酸的配方,姜水+醋,空腹,补液;乳酶生; 呃逆的配方:膳食纤维和中药配方:陈皮10g,半夏10g,茯苓10g,柿梯7枚; 巴氯酚片半片+吗丁啉片1片口服； 双侧足三里注射或针灸；
昏迷和植物人患者营养配方推荐(一)
糖尿病或血糖增高者:
有条件选择糖尿病适用型配方, 配合适当的药物;
高血脂症或血脂增高者:
优化脂肪配方;
降脂药物;
低蛋白血症患者:
高蛋白配方:能全力1.5大卡,百普利配方;
静脉给予蛋白或免疫球蛋白;
抗肌张力治疗;巴氯酚，盐酸乙哌利松片，阿尔马尔，奥沙西泮，安坦等；
肠内营养输注管道选择
急性昏迷(<4周)者鼻饲饮食最为合适;
不耐鼻饲管者或反流和误吸高风险者选择鼻肠管;
长期(>4周)在有条件者内经镜下胃造口(PEG)喂养;
肠内营养输注方式的选择
2006年Metheng等对360例接受管饲的危重者前瞻研究发现：
体位与误吸和吸入性肺炎有关
床头抬高>30度误吸率24.3%
床头抬高〈30度误吸率34.7%
总结昏迷患者肠内营养者床头〉最好45度.
肠内营养输注方式的选择Shang等对100名长期卧床者前瞻性交叉研究：
营养输入泵比重力滴注组安全性提高，腹泻，呕吐，返流和 吸入肺炎的发生率降低；
鼻饲前后冲洗管道可明显较少管道堵塞的发生；
有人每4小时用水20-30冲洗管道一次；
肠内营养支持的检测：
每月体重检测；体重/身高2；
血糖监测；按糖尿病常规检测；危重和植物人血糖在8.3-10mmol/L为宜，不是按正常血糖标准；
血脂：每周-1月一次；
血清蛋白：每周一次，植物人每月一次；
液体输入量：每天记录；
肠内营养支持的检测：
血清电解质和肾功能：
正常每周-1月一次，异常者每天一次；
消化道症：4小时记录恶心呕吐，腹胀，腹泻，
呕血，便血等体征；
喂养管深度：每四小时检查鼻管深度，鼻尖到
耳垂，再从耳垂到剑突的距离为45-55cm。
胃残留液：4小时抽吸一次，总量不能超过
50ml，〉150ml，说明胃内积食，颜色和性
状，疑为消化道出血即刻送检；
肠内营养的调整：
呕吐和腹胀：
减慢注入的速度，减慢注入的总量；
寻找原因，对症处理；
不缓解者改为肠外营养；
腹泻（稀便）>3次/天或200ml/天：
改为等渗的营养配方；严格无菌操作；
空腹，较少胃积食；
根据便常规给与抗菌药物；
便秘（0次/3天）：
加强补充水分，
选用不可溶性的膳食纤维配方；西红
柿，苹果，香蕉，芹菜；
最好用结肠通便药物，开塞露；
低压灌肠；
不气中药泻药和缓和性泻药：芪茸口服
液，麻仁润肠丸和牛黄清心丸类；
机械性灌肠：通便器；
上消化道出血（潜血试验证实）血性胃内容物<100ml时;
全量,全速或全量减速（20-50ml/h)喂养;
每天测量一次胃液潜血实验,至2次正常;
血性胃内容物>100ml时,暂停喂养;
必要时肠外喂养;
给予胶体保护胃内粘膜或空腹局部用药治疗;
胃肠动力不全:
胃残余液>100ml时,加用胃复安,红霉素
吗丁林,乳酶生等胃动力药;
胃肠减压器减压,利于胃蠕动恢复;
暂停喂养;
注意查血钾,补钾;
超过24小时不能改善时,改用胃肠管或
肠外营养;六种膳食纤维组合，增加肠道吸收功能
全面解决六大肠道问题 促进胃肠道动力 维护肠道结构和屏障功能 增加肠道正常菌群 降低腹泻发生 延缓血糖波动 减少便秘
可溶和不可溶性膳食纤维完美配比，充分发挥生理功效
在结肠全部酵解产生
短链脂肪酸； 促进结肠粘膜结构的完整性，维护肠道屏障功能 刺激肠道正常菌群的生长 延缓葡萄糖在小肠的吸收，改善糖耐量
可溶和不可溶性膳食纤维完美配比，充分发挥生理功效
增加粪便体积 减少肠道转运时间 防止细菌移位
与胃肠道动力
有效促进胃肠道动力改善糖代谢的作用机制
增加小肠内容物黏度，妨碍葡萄糖的扩散
可逆地吸附葡萄糖，降低肠液中葡萄糖的有效浓度
直接抑制或包裹α－淀粉酶，延长酶作用于淀粉的时间，降低碳水化合物水解速度
在结肠发酵产生短链脂肪酸，被吸收入门静脉后在肝脏水平刺激糖酵解，抑制糖异生，通过改善糖代谢，增加胰岛素敏感性
可溶性膳食纤维可增加骨骼肌浆膜葡萄糖转运体－4的数量，增加胰岛素敏感性，减少外源性胰岛素的用量
能全力与便秘
能全力营养全面均衡
蛋白质
脂肪
碳水化合物
矿物质
微量元素
维生素
+
膳食纤维肠内营养剂主要用量
2000kcal/天，或根据病情由医生决定
100-125ml/小时（初始滴速宜慢,可从50ml/小时开始）
初始剂量500-1000kcal/天，2-3天内增加到所需的量 1、患者要多与外界环境接触。
a)室内要保持空气清新，患者要经常晒晒太阳。
b)要经常将患者推到户外转转，多看看外面。外界的刺激，对于患者的促醒是非常必要的
c)不能出去的患者也要经常坐起，最好将双脚放于地上。经常活动腰背部，保持躯干关节的功能位，不要总让患者躺在床上。
2、做脑室分流患者的观察与护理。
a)要注意引流管是否通畅。这就需要每天按压引流管的阀门处。按压的时间及次数，根据出院时医嘱为准。若按压引流管后压扁的部位很久不能隆起，或按压不动，局部张力高，患者神志较前淡漠，嗜睡，体温增高等。要立即请专科医生检查，是否管子出现堵塞。
b)还有一种情况，压管子的阀门处是通的，但患者精神意识明显差，有抽搐，小孩哭闹，也有可能问题出在分流上。分流管分为低压管、中压管、高压管，如果选择的压力管不合适，照样会出现脑积液分流不好，使脑室继续扩大，要及时看专科以明确诊断。
3、怎样与植物人交流？
a)对患者进行感官刺激：植物人的心理学研究者认为某些患者的大脑中有信息加工机制存在，所以实施感官刺激或感官疗法很有必要，可以使外界的感官刺激，从不被认知到朦胧感知最终变得有效，感官刺激的过程也是激发患者的信息加工机制不停运作的过程，起到了积极促醒患者的作用。
b)注意说话语速：与植物人患者交流的时候，说话语速要慢，语调要温和，对相同的话语要多进行重复。
c)给患者唱歌：可以经常给病人唱一些歌，尤其是患者平素喜好的歌，唱的时候要充满情感，并注意观察患者的神态，是否在注意听，这种方式要远比听耳机要好的多。
4、怎样预防呛咳症
a)呛咳症的治疗最好最有效的还要说是针灸，患者双侧大脑皮质的损伤，脑干的损伤，都可以引起呛咳症，影响患者进食进水。所以及时针灸治疗吞咽障碍是必要的，这样可以减少误吸，防止肺部感染。
b)吃饭喝水时，尽量让患者保持坐姿。要等患者吞咽完全后，再喂第二口，总之喂水、饭时，要注意患者的感觉与表情，调整吃饭的速度，可以有效的减少呛咳，防止水误吸入肺。
5、怎样预防褥疮。
a)褥子要保持干燥清洁。
b)若皮肤有轻度破损，可以用碘洒涂以患处，一天两次。有条件者，用氧气吹破损处10分钟，一天两次，破损的局部马上就会干燥，局部会较快治愈。
c)若褥疮已经形成，去医院又不方便，家庭也可以治疗。
用盐水局部清洗后涂上红霉素眼药膏即可。若是臀部发生褥疮，最好用氯霉素眼药水或庆大霉素点于局部。因为这两种药对大肠杆菌感染的褥疮效果较好。若较重的褥疮，可用双氧水1—2mL进行局部冲洗，待泡沫出现后，立即用盐水再冲洗，然后局部用些抗菌素，敷上油纱条即可。分泌物多者一天换一次药，伤口干燥后二天换一次药。也可以在局部清洗后，用些生肌的中药。
d)体质较差的患者要多进食一些高蛋白食物，如豆腐、肉、鸡蛋或输液如脂肪乳可以增进脂肪的生长，褥疮的愈合。
（二）在家庭怎样促醒？
1、患者还未被促醒，或者还存在意识障碍，回到了家中，家属感到束手无策怎么办？
目前脑损伤的评定是按照“格拉斯哥”的标准评分，我们不妨可以借助它的方式从三个方面对病人进行训练和观察。
一、从“眼”方面，对于只睡不睁眼或睡多醒少的患者，要多呼唤。该醒觉的时候让其多活动。其恢复的顺序是1）不睁眼2）刺痛睁眼3）呼唤睁眼4）自动睁眼
二、从语言方面：1）病人不会发声音2）病人能发声音（如哼哼或喃喃自语）3）能说单词4）能说话，可能不正确5）能正确回答
三、从运动方面：1）患者四肢不会动2）用针扎等疼痛刺激可以收缩一下3）患者自己可以使肢体屈曲4）自己无目的乱动5）可以定位即刺疼时患者可以找到所刺激的部位6）可以听指令（患者此时已清醒）
2、患者以长期卧床为主，不进行活动，可以促醒吗？
我们都知道劳动创造世界，劳动创造语言，劳动创造了人类。试想一个活蹦乱跳的健康小伙子在床上躺了三个月，半年，肢体也会僵硬，肌肉也会萎缩。起来也会血压下降，头晕眼花，再躺下去是不是也成了废人？促醒植物人不是我们的最终目的，目的是让患者生存质量提高，首先回归家庭，即人扶助下能行走，能到饭桌吃饭，能上厕所，如果恢复的更好，或许还能参加社会工作。在一部分治疗及时或较轻的患者，我们的治疗实践证明了这一点。经我们治疗的患者有的可以下棋、爬山、蹬三轮车，上街买东西，帮助家里送货等。有的患者无需外人帮助下可以行走。还有很多患者是可以再进步的，但是没有进一步康复治疗，我们感到很惋惜。有的家属包办的太多，或者让保姆全全代替，认为病人自己吃饭穿衣太麻烦，不如我们帮助节省时间，这种包办的结果，使患者失去了由被动到主动的活动过程，使他们失去了独立的能力。所以说，医生与家属应首先解放思想，更新观念，真正让患者能“动起来”，
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