1 我国卫生服务系统绩效分析
随着经济的发展，人民生活水平的不断提高，人们对生活质量与健康也就更加重视，进而也就对卫生系统的绩效更加关注。然而，如何进一步提高卫生服务系统的绩效，以满足广大人民群众与日俱增的卫生服务需要，也就成为现今人们广泛关注的课题。国际组织、各国学者都在进行积极探索、研究。其中，具有代表性的研究有：WHO《2000年世界卫生报告》中的卫生服务系统绩效评估方法(1)与世界银行“卫生改革与可持续性筹资旗舰课程”的卫生服务系统诊断理论与方法(2)。本文将以WHO提出的卫生服务系统绩效评估框架为目标，以世界银行提出的卫生服务系统诊断工具为分析手段，对导致我国现阶段卫生系统绩效不高的结果、成因以及改善的办法与途径进行系统分析。
1 卫生服务系统绩效目标
卫生服务系统是一个复杂的系统，以改善健康状况为主要目的的任何个人、团体、组织及相关资源都属于卫生系统的范畴。其组成包括：预防保健与医疗服务提供者；筹资中介组织；药品、试剂、医疗设备以及医生与护士等投入生产者；卫生服务计划与管理者等。可见，卫生服务系统具有多方参与的特点。在这个系统中，他们相互联系、相互影响，而又相互制约，需要共同努力才能实现系统的最终目标。为此，各子系统只有按照系统最终目标的要求，相互有序、协调配合地工作才能确保卫生服务系统最终目标得以高效地实现。然而，由于不同的参与方各有其不同的子目标，有些甚至可能是背离卫生系统最终目标，这使得卫生服务系统最终目标的实现比较困难。例如，作为卫生系统窗口单位的医院，其目标显然是与卫生服务系统改善人群健康的最终目标相一致的。它要体现救死扶伤、服务人民的宗旨。而这一切要有各子系统的积极支持与配合。要做到：要钱有钱、要物有物、要药有药，否则，医院实现其目标必然要打折扣。而作为企业的各种医用消耗品与设备的生产者，虽然其产品可以用于改善健康的活动，但根据市场经济的理论，其目的主要是追求经济收益的最大化。显然，医院的目标与企业的目标是不一致的。由于卫生服务系统自身的复杂性以及多方参与性的特点，要使其达到既定的目标就需要采取多种方式与方法。在明确其绩效目标的前提下，利用各种体制、机制上的措施，保证各子系统协调一致地服务于卫生服务系统的最终目标。为此，首先必须要进一步明确卫生服务系统的目标。WHO在其《2000年世界卫生报告》中指出：尽管促进健康是卫生系统的一个主要目标，但并不是惟一的目标。良好健康的目标其实质包含两层含义：优质以及个体之间的差异最小。优质意味着一个卫生系统对人民普遍合理的期望能够做出恰当的反应；差异最小意味着公平。《2002年世界卫生报告》在世界上首次提出了卫生系统绩效目标应该包含3个方面：对健康状况(health status)的改进程度、对人群普遍、合理期望的反应性（responsiveness）以及对财政分担的公正性（fairness of financial contribution）。其中，反应性是一个全新的概念，它包括2个方面：对人的尊重和以服务对象为核心。“对人的尊重”是指服务对象在就医时受到尊重，医护人员礼貌待人，在进行检查与治疗时能够保护患者的隐私；患者具有自主权，能够参与治疗方案的决定，并具有决定权；患者拥有隐私权，医疗机构能够对病史和医疗报告保密；卫生人员能仔细地倾听服务对象及其家属的陈述，与其有良好的交流。“以服务对象为核心”包括4个方面内容：医疗机构能够及时关注服务对象的需要，在需要时能够快速地获得医疗服务；基础设施质量好，候诊室有足够的空间、座位和新鲜的空气，设施清洁，能为患者提供健康、可口的食品；服务对象具有自由选择权，能够自由地选择各种医疗机构和医疗卫生人员；卫生机构具有良好的社会支持功能，允许服务对象的亲友探视，住院期间能够自由参加各种社会活动。其中，健康状况与反应性指标又分为水平与分布2个方面。即从平均状态与分布2个角度来刻画。以此为目标，WHO对191个成员国的卫生服务绩效进行了评价。水平健康状况最好的国家为日本，其次为澳大利亚，排在第三位的是法国。它们的健康期望寿命（DALE）分别为74.5岁、73.2岁和73.1岁。健康分布状况排在前3位的国家分别是智利、英国与日本。水平反应性最好的国家是美国，其次为瑞士、卢森堡。反应性的分布排在前2位的依次为阿拉伯联合酋长国、保加利亚，并列第三的有36个国家。哥伦比亚与卢森堡2国分别列筹资公平性的第一、二位。综合以上3个方面，卫生系统总体绩效列前3位的国家分别为：日本、瑞士和挪威。我国水平健康列81位，健康分布状况列第101位；水平反应与土库曼斯坦并列第88位，反应性的分布与圭亚那并列第105位；筹资公平性列第188位，为倒数第四。总体绩效列第144位。可见，我国卫生系统绩效并不令人满意。为什么我们得到如此的结果呢?芽应用世界银行“卫生改革与可持续性筹资旗舰课程”卫生系统诊断工具，我们可以对此结果进行系统的分析。
2 我国卫生服务系统绩效分析
影响卫生服务系统绩效的关键因素
世界银行专家认为，对卫生系统绩效的诊断应从5个关键控制点着手进行考虑。它们是卫生系统的组织、卫生筹资、服务供方的支付方式、管制以及社会营销。它们将对卫生系统的绩效产生影响。
首先，请看我国卫生系统的宏观组织形式以及各子系统之间的关系。在我国谈及卫生系统时，人们往往仅指狭义的概念，即直接提供各种医疗卫生服务的单位与个人，如各类医院、社区卫生服务中心、疾病控制中心等，而忽视了像医疗器械、医疗消耗品等生产与健康相关的单位对整个卫生系统中间绩效的影响。实际上，改革开放以后，最先推动我国医疗服务成本上涨的不是医疗劳务成本，而是水、电、气以及与医疗服务相关的各种商品价格的上涨。即使到目前为止，它们仍在继续推动医疗成本的上涨(当然，实现这种成本的上涨还需要有其他条件的配合，如筹资、支付与管制措施等，下文我们再一一论述)。这些生产单位都是追求收益最大化的经济实体。在市场经济中，他们的行为无疑是正确的。然而，由于医疗成本的上涨，迫使医疗服务需要更多的补偿，否则，就难以实现其为人民服务的社会宗旨。而医疗服务的补偿有3个基本的渠道：政府、社会与个人。政府的投入来自财政，社会的投入主要来自社会医疗保险。如果由于医疗成本上涨所需的补偿，不能从这两方面获得的话，那么，它就只有从消费者处获得。而这必将要破坏卫生系统的最终绩效——筹资的公平性、健康，甚至反应性。因为，如此的筹资方式必将激励服务提供者更加关注具有支付能力的消费者的反应，而非不具备支付能力者的反应。由于我国尚缺乏一个能够协调各相关子系统利益的综合管理部门，实际上近20年来各相关子系统都在为自己的目标工作，而忽视卫生系统最终要实现的绩效目标。即使从狭义定义下的卫生系统看，我国卫生系统的组织条块分割，资源配置明显无序，配置效率低下，仍然没有一个权威性的管理部门协调各方利益，实施责、权、利相统一的管理工作。2003年4－5月份的非典暴发流行显露出这一弊端。
再看我国的卫生筹资模式。为了能够让医院自行解决其补偿问题，自20世纪80年代以来，我国决定对原有的低成本收费政策实施改革，对医院采用的新技术、新项目采取高于成本定价(药品批零差价的15％让利给医院的政策依然可用)，以交叉补偿那些价格低于成本的医疗服务。因为，医院要生存、要发展，也就必须依靠这个新政策。否则，医院就难以生存和发展。医院的服务目标复杂化，在救死扶伤、为人民服务的目标中又增加了追求经济收益维持发展的目标。然而值得注意的是，这项新筹资政策的对象是服务的利用者。它是以损失筹资公平性为前提，来换取卫生系统的生存与发展。因为，我国尚有80％的农民没有被任何形式的医疗保险所覆盖，他们必须自付医疗费。这种筹资方式必将增加他们的经济负担，这就不难理解为什么我国卫生筹资的公平性在191个成员国中排到了倒数第四。
从供方支付方式上看，我国绝大多数医院一直沿用按服务项目付费这一最古老的卫生服务支付方式。所谓按服务项目付费就是对于不同的医疗服务项目，通过一定的方法计算出它的价格，按照这个价格支付医疗服务费用的方法。依照这样的支付方式必然导致服务提供得越多，每个项目的价格就越高，支付给医院的费用也就越高这样的结果。我国现行的筹资政策和支付制度决定卫生服务供方的收入与其所提供的服务项目有着密切的关系，医疗供方对卖药和提供高精设备检查项目有强烈的经济激励作用，加之医疗服务信息的不对称，服务供方势必提供过度的高额医疗服务。
我们再就管制方面进行分析。管制就是国家利用强制的权力来改变居民的行为，它包括由各级政府颁布的法律条文及对个人和组织的强制性文件。其手段包括宪法、法律、公告、命令、法规以及由政府和非政府组织颁布的行政规章制度。卫生保健市场中的管制对象是卫生保健的买卖双方。管制是政府改善市场不完善的主要工具。其目的就是要为卫生保健市场的运行营造良好的环境，纠正市场失灵。为此，我们要明晰卫生领域中的各种产权，防止各种欺诈行为，保证各种合同的履行。同时，保证卫生保健服务的质量，如制定卫生人力、药品以及医疗设备的准入制度。面对卫生服务的可负担性压力，为确保稀缺卫生资源能被用于可以带来最佳健康结果的领域，要强制进行卫生干预优先项目的技术评估，等等。然而，我国目前在卫生领域的管制方面明显滞后，对卫生人力、资本投入等的管制不力，人、财、物配置效率较为低下。
3 我国卫生服务系统绩效分析
个人行为在以多种方式、多种途径影响着卫生系统的绩效和健康状况。通过社会营销的方式改变个人行为，使其向着有利于提高卫生系统绩效的方向改变，这就是影响卫生系统绩效的第五个关键控制因素。这方面我国过去做得很好，在一段时间里曾得到了国际上的一致公认。但最近一段时间，我们忽视了其重要性。“非典”再次向我们敲响警钟，每个人的卫生习惯不仅与其个人有关，而且还将影响整个人群的健康状况。
综上所述，可见我国分散的、缺乏综合目标指导的卫生系统组织模式、不适宜的筹资机制与支付方式以及管制措施的不到位是导致卫生系统绩效不高的原因所在。因此，为改善卫生系统绩效，我们必须针对问题的根源因病施治，对现有的不完善的卫生系统实施改革。
3 改善我国卫生服务系统绩效的对策
3.1 实施卫生系统组织的宏观改革 根据卫生系统特点，建立“大卫生部”或称“健康福利部”，使其具有综合协调、管理所有健康相关部门事务的功能。从前面的分析可以看出，如果各方利益没有一个综合管理部门去协调，势必要降低整个卫生系统的绩效。我国过去一段时间的卫生改革经验也证明，卫生改革需要多部门的参与、合作。目前，国家卫生部的职能过于狭窄，不利于整个卫生系统资源配置的优化。我们不仅应将国家计划生育委员会、中医局并入国家卫生部，还应将医疗保障、人口福利等纳入“健康福利部”的管辖范畴，甚至将药品与食品安全管理也纳入其职能范围。纵观世界各国卫生系统的宏观组织，无论其是以政府为主的英国，还是以社会保险为主的澳大利亚、加拿大，亦或以市场化为主的美国，其卫生部的职能都较我们现在的国家卫生部职能宽泛。这有利于各卫生相关子系统在卫生系统总目标的指引下，充分发挥各自的作用，提高全社会卫生资源的配置效率，维护社会公平以及卫生系统的可持续性发展。
3.2 改革卫生筹资机制与支付方式 我国现行的筹资机制与支付方式，尽管在过去的一段时期内，对于缓解卫生系统资金短缺发挥了积极的作用，但其缺点暴露得越来越明显。它损害健康筹资的公平性，进而在一定程度上忽视弱势人群对卫生系统的反应，使得我国反应性的分布排到了105～106位。为扭转目前不适宜的筹资机制，首先，应增加政府卫生投入；其次，以成本为依据调整卫生服务价格，使所有的卫生服务成本与价格之间的关系一致，既能合理地反映卫生服务的劳动价值，又没有超额利润，最终消除用高新设备收入交叉补偿医疗服务成本高于定价的现象。实施医药分离，切断以药养医的筹资机制。在城市，扩大社会医疗保险覆盖面；在农村，巩固与发展多种形式的农村医疗保障制度。改革所有医疗保障制度的支付方式，从后付制向预付制改革，增加服务提供者与使用者的费用意识。
3.3 加强卫生系统的管制，为卫生保健市场运行创造良好的环境 由于在医疗服务市场中，消费者缺乏正确评价医疗服务质量的信息，医疗服务供方为消费者的消费代理人，医疗保险中存在“道德损害”以及“撇奶油”现象，我们必须要对卫生保健市场实施管制。采取限制供方诱导服务需求现象的发生，限制不合格服务提供者提供服务，建立医疗机构认证标准，控制服务价格与保险费率，坚持反垄断、鼓励竞争等措施，完善医疗服务市场的运行机制，提高服务效率。
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