循证医学的证据如何分级？

Question

常看到循证医学的证据可以分为I、II、III和A、B、C等若干的级别，请问具体是怎么分的？谢谢！

Answer 1

　　选自http://www.spacetip.net/index.php/2008/04/20/evidence-based-medicine/

　　循证医学的证据质量分级有以下几种划分方法：

　　1. 美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量:

　　* I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；
　　* II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；
　　* II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据；
　　* II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；
　　* III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。

　　英国的国家医疗保健服务部(National Health Service) 使用另外一套以字母标识的证据分级体系。上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预。而在评价诊断准确性、疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据。为此牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)提出了另外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价：

　　* A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则；
　　* B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论；
　　* C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论；
　　* D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。

　　总的来说，指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床“导向性”综合确定的。尽管上述证据分级系统之间有差异，但其目的相同：使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的。

　　此外，在临床指南和其他著述中，还有一套推荐评价体系，通过衡量医疗行为的风险与获益以及该操作基于何种证据等级来对医疗行为的医患沟通作出指导。以下是美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准：

　　* A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为；
　　* B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；
　　* C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；
　　* D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；
　　* I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。

参考资料：http://www.spacetip.net/index.php/2008/04/20/evidence-based-medicine/

Answer 2

2001年英国Cochrane中心联合循证医学和临床流行病学领域最权威的专家,根据研究类型分别制定了详细的分级并沿用至今。这个版本将证据仍分5级,但对每个级别进行了细化。
推荐强度分A～D四级 A. 结果一致的Ⅰ级临床研究结论; B. 结果一致的Ⅱ、Ⅲ级临床研究结论或Ⅰ级临床研究的推论; C. Ⅳ级临床研究的结论或Ⅱ、Ⅲ级临床研究的推论; D. Ⅴ级临床研究的结论或任何级别多个研究有矛盾或不确定的结论。 CTFPHC证据分级(1999) Ⅰ 大样本双盲RCT或中样本RCT的Meta分析得出的与临床相关的结果 Ⅱ 小样本RCT;未使用盲法的RCT,采用有效替代标志物(surrogate markers)的RCT Ⅲ 非随机对照研究,观察性(队列)研究,病例对照研究或横断面研究 Ⅳ 专家委员会或相关权威的意见 Ⅴ 专家意见 UK Cochrane中心证据分级(2001) 1a 同质RCT的系统评价 1b 单个RCT (可信区间窄) 1c 全或无病案系列 2a 同质队列研究的系统评价 2b 单个队列研究 (包括低质量RCT,如随访率<80%) 2c 结果研究,生态学研究 3a 同质病例对照研究的系统评价 3b 单个病例对照 4 病例系列研究(包括低质量队列和病例对照研究) 5 基于经验未经严格论证的专家意见
牛津循证医学中心 Ia Evidence from meta-analysis of randomised controlled trials Ib Evidence from at least one randomised controlled trial IIa Evidence from at least one controlled study without randomisation IIb Evidence from at least one other type of quasi-experimental study III Evidence from non-experimental descriptive studies e.g. comparative, correlation, and case-control IV Evidence from reputable sources e.g. expert committee reports, opinions, clinical experience, respected authorities 其他分级标准 I Well-designed randomised controlled trials II-1 Other types of trials (i.e. Well-designed controlled trials without randomisation) II-2 Well-designed cohort (prospective) study, preferably from more than one centre II-3 Well-designed case-control (retrospective) study, preferably from several centres III Large differences from comparisons between times and/or places with or without the intervention IV Opinions of respected authorities based on clinical experience; descriptive studies and reports of expert committees

Answer 3