各镇人民政府、街道办事处，新区、农村经济开发区、大纵湖旅游度假区管委会，区直有关部门、单位：
为认真贯彻落实国家和省关于“十二五”期间深化医药卫生体制改革意见的有关精神，进一步提高新农合筹资标准，扩大重大疾病补偿范围，提高参合群众受益程度，切实减轻参合患者医疗费用负担，现就我区2013年新型农村合作医疗(以下简称新农合)筹资标准和补偿方案调整如下：
一、筹资标准
区政府决定，2013年将我区新农合筹资标准从人均350元提高到380元，其中省、市、区财政补助从285元提高到305元，个人参合资金从65元提高到75元。低保户、五保户和重点优抚对象的个人参合资金由区财政在医疗救助资金中安排。
二、参合对象
辖区内居民、居住在乡镇的城镇居民和农业户口的中小学生以家庭为单位整体参加新农合，个人缴费参加商业保险的对象也可参加新农合；在新农合上一个缴费期到下一个缴费期间出生的婴儿、退役的士兵，可以参加当年度的新农合；已参加城镇职工、城镇居民和中小学生医保人员不得重复参加、重复享受。
三、补偿范围
（一）统一用药目录。定点村卫生室(社区卫生服务站)全部使用《国家基本药物目录(基层部分)》内药品；镇级定点医疗机构全部使用《国家基本药物目录(基层部分)》和《江苏省基层医疗卫生机构增补药物目录(基层部分)》内药品； 区级定点医疗机构使用省统一基本药物目录和省增补药物目录，住院患者目录内药品使用达90%，达不到此标准的按此比例与患者结算，经办机构据实与医疗机构结算。
（二）统一诊疗项目目录(见附表：新农合诊疗项目表)。
（三）统一实施门诊特殊病种补偿。将胰岛素依赖型糖尿病、Ⅲ期高血压病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑卒中后遗症、帕金森氏病、血友病、重性精神病等门诊药品费、治疗费纳入门诊特殊病种补偿。
四、补偿标准
（一）门诊补偿
1、普通门诊医药费补偿不设起付线，镇、村两级补偿比例分别为45%和50%，年度最高支付限额为700元。转诊到区级定点医疗机构门诊就诊，属于补偿范围内的医药费按20%进行补偿；市级及以上医疗机构普通门诊医药费用不在补偿范围。
2、镇、村两级定点医疗机构日门诊处方限额分别为50元、30元。
3、门诊特殊病种的治疗主要由区、镇定点医疗机构承担，年度补偿封顶线1000元。
4、镇、村医疗机构收取的一般诊疗费按规定纳入新农合支付范围，并予以80%的补偿。
(二)住院补偿
1、 起付线。住院医药费用补偿设定起付线，镇、区、市和省级定点医疗机构起付线每次分别为200、400、500和600元。恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异门诊治疗，政策范围内医药费累计结算，扣除10%起付线，再按同级医疗机构住院补偿标准结报，年累计补偿不超过1万元。
2、政策补偿比。
镇级
区级
市级
省级
85
70
3万元以内60%
3万以上65%
3万元以内50%
3万以上60%
3、封顶线。个人年度医药费用补偿封顶线为10万元，全年累计计算包括门诊、住院和其它补偿。
（三）重大疾病补偿
1、纳入提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点的病种，经转诊到签订重大疾病《服务协议》的定点医院治疗，按我区限定医药费用标准补偿70%。参合患者自行选择药品、诊疗项目或到区外医疗机构诊治的，医药费按有关规定执行。
2、转诊到重大疾病定点医院住院医药费补偿不受个人年度补偿封顶线限制。
五、其它规定
1、以家庭为单位未全员参合的，符合补偿政策的医药费用按家庭参合人口比例折算补偿。
2、跨年度住院患者，必须连续参合方可享受连续补偿。本区内新参合人员(除婚进、新出生人员和退役士兵外)4月1日以后发生的医药费方可补偿。
3、加强转外就医管理，区外转诊率力争控制在10%以内，市外转诊率力争控制在5%以内，并认真执行逐级转诊制度；对及时办理转诊手续，转诊到区、市或省级定点医疗机构住院治疗的参合人员，发生的医药费采取保底补偿的办法，实际补偿比例为35%；未经转诊到区级及区外定点医疗机构住院发生的医药费用按规定标准的60%补偿(急诊及外出务工者除外)。
4、正常分娩、阴道手术助产和剖宫产医药费用中除政府补助的500元外，剩余部分按单病种结报标准进行补偿。
5、全面实行区、镇、村定点医疗机构门诊总额预付、总额控制、按病种结算和按床日付费等支付方式改革。
6、参合人员经民政、总工会、劳动保障等部门审定的医疗救助对象，就诊医药费除新农合按规定补偿外，再根据盐都区医疗救助补偿标准同时进行相应的“一站式”补偿。
7、根据区政府办《关于进一步加强孤儿生活救助和精神疾病患者医疗工作的意见》（都政办发﹝2012﹞89号）文件精神，精神病患者实行“定点医院、免费治疗”原则，我区定点医院为区精神病防治院，区合管办在上年区精防院新农合结报资金的基础上，按今年新农合筹资增幅确定总额、逐月拨付，其余费用由区慈善会、红十字会、民政局和区财政共同承担。
六、规范定点医疗服务机构管理
1、乡镇之间取消转诊制度，实行参合人员信息互联互通，就诊医药费及时结报；镇卫生院（一级医院）因条件所限不能诊治的患者，应视病情就近转诊到具备服务能力的中心卫生院（二级医院）进行治疗。实行一、二级卫生院分级诊疗，并通过经常性收支差调节，实现一、二级医院有序发展。
2、严格执行区、镇、村分级公示制度，定点医疗服务机构应公示服务项目收费标准、药品价格、合作医疗基金收支情况、监督举报电话等；每月15日前公示辖区内上月参合人员补偿情况，公示的位置要醒目，内容要清晰，保证参合群众的知情权和监督权。
3、对定点医疗机构实行绩效考核管理，对不能履行合作医疗职责，不遵守合作医疗有关规定，不合理检查、用药、治疗、将门诊病人转作住院病人、“挂床”住院或分解住院的单位，按实际费用的2-3倍予以处罚；对徇私舞弊、弄虚作假骗取结报资金的相关人员，处骗取金额2-5倍的罚款，对责任单位通报批评、限期整改，逾期不改或整改不到位的，暂停或取消定点医疗服务机构资格，并追究相关人员责任。
4、对定点医疗机构医师实行新农合服务协议管理，强化医疗保障对医疗服务的监控作用，建立激励与惩戒并重的有效约束机制，提高定点医疗机构执业医师新农合服务质量，促进合理检查、合理用药、合理治疗，实现以低廉的费用提供优质服务的目标。
5、参合群众在定点医疗机构就医，按补偿方案直接办理医药费用补偿，费用由定点医疗机构先行垫付，逐月统计报区合管办，经核实后，按各定点医疗机构全年核定的总额序时拨付。对定点医疗机构原则上实行新农合经费定额管理、总额控制、超支自负的办法，强化自我约束。
6、各定点医疗机构按参合群众住院医药费总额的1%结算上解资金，每年年底统一汇到区合管办，作为合作医疗工作考核奖励基金。
7、改善定点医疗服务机构服务态度和条件，提高服务质量和效率，使参合群众综合满意度保持在95%以上。
盐城市盐都区新型农村
合作医疗管理委员会
2013年1月15日
抄送：区委办公室，区人大常委会办公室，区政府办公室，区政协办公室，区法院，区检察院，区人武部。
盐城市盐都区新农合管理委员会办公室 2013年1月15日印发
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