工伤劳动仲裁申请书范文6篇

Question

如题所述

Answer 1

申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月出生，工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿，住址：宣威市格宜镇龙泉村委会，电话：
被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿，地址：宣威市格宜镇龙泉村委会，法定代表人：电话：业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付因工受伤的相关费用，合计140,811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整），具体如下：
1、住院期间生活补助：4,480元（35元×2/人×80天）；
2、住院期间工资：57,810元（2,710元/30×80）；
3、住院期间家人的护理费：3,840元（45元×80天）；
4、一次性医疗补助：5,420元（2,710元×2月）；
5、一次性伤残就业补助：32,520元（2,710元×12月）；
6、一次性伤残补助金：24,390元（2,710元×9月）；
7、鉴定费：300元；
8、第二次手续费4,800元。
9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65,040元（2,710元×12月×2）；
事实及理由：
1988年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤；2、左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于1988年12月26日会议讨论定予以认定为工伤（曲人工认字第30440号）。1989年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔〕第号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：20xx年月日
附件：
1、《工伤认定通知书》复印件一份；
2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》复印件一份；
3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份；
4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。
5、《身份证》复印件一份。