护理记录怎么写，一般都要注意哪些问题？

Question

护理记录怎么写，一般都要注意哪些问题？，怎么办？

Answer 1

（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。
（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。
（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。
（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。
（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。
（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。
（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2～3天记录，三级护理3～5天记录。

Answer 2

护理记录真实反映患者的病情、护理工作质量，为医疗护理教学提供宝贵的第一手资料，并在举证责任倒置中提供重要的法律依据，因此，护理管理者必须高度重视护理记录的书写。我院自护理记录纳入住院患者病历中以来，在质量控制上实行层层把关，从基层抓起。首先病区护士长对本病区的护理记录进行检查并指导护士进行正确书写；其次大科护士长每月组织本系统的护士长对所辖病区的护理记录进行抽查；护理部每季度组织质控护士长对全院各病区护理记录进行检查，并设有专职质控护士长对出院病历进行抽查，做到层层严把质量关，发现问题及时整改。通过大科护士长例会、全院护士长例会对检查结果中的共性问题进行讲评，以减少书写问题，从而确保护理记录书写质量。，希望能帮到您本回答被提问者采纳