杭州市区参保人员（农村户籍）社保费支付申请表单位名称： 单位编号： 组织机构代码号:姓名 性别 社会保障号（身份证号） 申请人户籍所在地 农民工本人 填 写本人为农村户籍，已与用人单位解除劳动关系，现经了解相关政策,按有关规定申请下列社会保险相关待遇，支付后，同时终止相关社会保险关系。（请在“□”中打“√”选择）：□1、基本养老保险个人帐户个人缴费部分本息和一次性支付。□2、失业保险一次性生活补助金。□3、医疗保险个人账户结余资金领取。上述选项共 项。 申请人签字： 申请人联系电话： 年 月 日单位确认情 况该申请人确系农村户籍，已于 年 月终止（解除）劳动关系，其中在本单位失业保险缴费自 年 月至 年 月止。上述申请已核实，特此申报。 单位联系人： 联系电话： 单位盖章 年 月 日社保机构受理情况 上述申请已受理。领取标准分别以社保经办机构、失业保险待遇经办机构和医保经办机构核定为准。 受理人： 年 月 日审核情况基本养老保险个人账户一次性支付申请符合条件，予以支付。 审核人： 年 月 日身份证复印件粘贴处生活补助金可享月数：发放金额：金额（大写）： 经审核，一次性生活补助金申领符合条件，予以支付。初审人： 复审人：享受编号： 年 月 日养老金个人账户一次性支付领款受理单编号 养老保险个人账户一次性支付受理单签收人 签收日期年 月 日