居民健康档案管理评价指标有哪些

Question

如题所述

Answer 1

个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。家庭健康档案则实际情况，建立和使用的形式不一。但全科医疗实践都兼顾家庭为单位的照顾这一全科医学专业特色，因此对家庭资料记录是必须要求的。目前社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。 以问题为导向的健康档案记录方式(problem oriented medical record ,pomr)是1968年由美国的weed等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。优点是:个体的健康问题简明、重点突出、条理清楚、便于计算机数据处理和管理等。目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。 pomr记录方法一般包括个体及其家庭基本资料、健康问题目录及问题的描述，问题进展、流程表等内容。社区卫生服务人员必须按照格式要求认真填写。 (一)个人健康档案内容:主要包括: 1、病人个人的基本资料。①人口学资料:如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、种族、社会经济状况、身份证号码等。②健康行为资料:如吸烟、饮酒、包含习惯、运动、就医行为等。③临床资料:既往史、家族史、生物学基础资料、预防医学资料(免疫接种及周期性健康检查记录)、心理评估、行为等资料。 2、健康问题目录。是健康档案的主要内容，所记录的内容系过去曾经影响，现在正在影响或将来还会影响个体健康的问题，可以是明确的或不明确的诊断、无法解释的症状、体征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题(如失业、丧偶、偏离行为等)。健康问题分主要问题和暂时性问题。如果时间不允许，可只列出主要健康问题目录，而把暂时性问题记录放在soap日常医疗记录中，并要求医生定期进行小结。 3、病情流程表。是某一主要问题在某一段时间内的进展情况的摘要，它概括地反映了与该问题有关的一些重要指标的动态变化过程，如主诉、症状、生理生化指标和一些特殊检查结果、用药方法、药物副作用、饮食治疗、行为与生活方式改变，以及心理测验结果等。病情流程表主要应用于患有慢性病和某些特殊疾病的观察和处理记录，并非全部健康问题所必备的，对不同病种的流程表，所记录的项目也可不同。 4、问题描述及进展记录。是pomr的核心部分，是病人每次就诊情况的详细记录。先将个体主要健康问题列写成主要问题目录，再将问题目录表中的每一问题按soap的形式进行描述。s:病人的主观资料(subjective data)，是由病人提供的主诉、症状、患病史、家族史、社会生活史等，尽量按病人的陈述来记录。o:客观资料(objective data)，记录诊疗过程中医务人员所观察到的数据，包括体征、实验室检查、x线诊断以及病人的心理、行为测试结果等。a:对健康问题的评估(assessment),是问题描述的关键部分，完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、问题的轻重程度及预后等。这种评估不同于以疾病为中心的诊断结果，其内容可以是疾病、心理问题或社会问题，也可以是不明原因的症状或主诉。如果该问题是由多个症状、不适或相关检查资料的综合而得到的，则可能会因症状或不适的消失而不能作出最后的生物学诊断。p:对问题的处理计划(plan)，是针对每一问题提出的诊断、治疗、预防、保健、康复和健康教育计划。 5、周期性健康检查是运用格式化的健康检查表，针对个体不同年龄、性别、和健康危险因素而设计的早期发现、早期诊断健康检查项目。周期性健康检查计划主要由个体机会性就诊或医生家访时制订。 6、转会诊和住院记录。家庭医疗的重要任务之一，就是利用各种必要的医疗和社会资源为病人服务。转诊正是家庭医生与其同行交流、利用其他医疗资源的途径之一。病人转诊的去向可以是其他基层医生、专科医生、护士、治疗师、社会工作者等，由家庭医生根据病人的具体情况而定。全科医疗中的转诊记录是双向的。 7、预防性记录。全科医疗中的预防医学服务项目包括周期性健康检查、预防接种、健康教育、危险因素筛查等，以早期发现病患及危险因素，加以干预为目的。其中，周期性健康检查在国外基层医疗中是体现预防服务的重要措施。在我国，目前只有儿童计划免疫接种项目及部分儿童保健、妇女保健项目是规范的，其他服务内容还未达到统一。全科医生可以根据本社区病人的具体情况，尝试设置适合于本社区居民需求的预防医学服务项目。 8、慢性病病人随防记录。慢性病如高血压、糖尿病的随访记录填写在专门设计的表格内，按时间顺序记录患者有关症状、体征、实验室检查、合并症和用药情况，转诊的目的科室和处理情况，健康教育指导与实施进展情况以及效果评价。9、化验及辅助检查记录。内容根据病人的健康状况而定。也可以设计成表格，对检查结果随时填写，以免档案太厚。 (二)家庭健康档案的内容:包括家庭的基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、问题描述和家庭各成员的个人健康档案(其形式与内容同个人健康档案)。 (三)社区健康档案的内容:主要包括: 1、社区基本资料。包括社区的自然环境状况，如社区的地理位置、范围、自然气候及环境状况、卫生设施和卫生条件等;社区的人口学特征，如社区的总人数、年龄性别构成(人口金字塔)、出生率、死亡率、人口自然增长率、种族特征、生育观念等;社区的人文和社会环境状况，如社区居民的教育水平、宗教及传统习俗、消费水平及意识、社会团体的发展情况及作用、家庭结构、婚姻状况、家庭功能、公共秩序等;社区的经济和组织状况等。 2、社区卫生资源。包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况。 3、社区卫生服务状况。包括一定时期内的门诊量统计、门诊服务量、门诊服务内容、病人的就诊原因分类、常见健康问题的分类及构成、卫生服务利用情况、转会诊病种及转会诊率及适宜程度分析等。 4、社区的健康状况。

Answer 2

4 现场抽查考核指标 现场抽查考核指标

（一）核查项目  居民健康档案管理 —6分  孕产妇健康管理 —5分  儿童健康管理 —5分  重症精神病患者健康管理 —4分  卫生监督协管 —2分 （二）指标设定 1、指标依据： 国家基本公共卫生服务规范（2011年版） 2、指标类别： （1）选择性指标：  反映服务对象健康状况和疾病动态变化的指标。如血压、血糖、患病情况、随访分类等。  相对独立的阶段性工作，如孕产妇健康管理中产后访视; 儿童健康管理中0-3岁儿童健康管理。 （2）特定性指标：  居民首次建档案的体检要求。  不同年龄儿童健康管理的服务方式及频次。  产后访视的服务时间与方式。  重性精神疾病患者的随访次数与体检要求。 3.1 城乡居民健康档案管理服务（6分） 3.1.1 抽查的健康档案合格情况（6分） 3.2 健康教育服务（5分） 3.2.1 健康教育活动（5分） 3.3 预防接种服务（8分） 3.3.1 抽查幼儿园适龄儿童含麻疹成分疫苗第二剂次接种情况（8分） 3.4 0-6岁儿童健康管理服务（5分） 3.4.1 抽查的儿童系统管理率（5分） 3.5 孕产妇健康管理服务（5分） 3.6 老年人健康管理服务（5分） 3.7 高血压患者健康管理服务（5分） 3.5.1 抽查的产后访视率（5分） 3.6.1 抽查的健康体检表完整率（5分） 3.7.1 抽查的高血压患者规范管理情况（5分） 3.8 2型糖尿病患者健康管理服务（5分） 3.8.1 抽查的糖尿病患者规范管理情况（5分） 3.9 重性精神疾病患者管理服务（4分） 3.9.1 抽查的重性精神疾病患者规范管理率 （4分） 3.10 传染病及突发公共卫生事件报告和处置服务（3分） 3.10.1 抽查的传染病疫情报告率（2分） 3.10.2 突发公共卫生事件处置（1分） 3.11 卫生监督协管服务（2分） 3.11.1 卫生监督协管服务开展情况（2分） 3.12 中医药服务利用情况（2分） 3.12.1 实施国家基本公共卫生服务项目过程中中医药服务利用情况（2分）
5 （3）关联性指标：  居民个人基本信息表中“既往史（疾病）”与健康体检表 “现存主要健康问题”。  健康体检表中的 “健康评价” 、“现存主要健康问题” 与“健康指导”。  重性精神疾病患者随访服务记录表中的“随访分类”与 “转诊”、“用药情况”、“下次随访日期” 。  产后访视记录表中的“一般心理状况”、“乳房、恶露、 子宫、伤口情况”与“分类”。  儿童健康检查记录表中的“患病情况”与“转诊建议 ”。 （二）指标设定 3、指标导向： （1）表册的形式要与国家规范一致。 设置“健康管理档案相关表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求”的核查标准。 （2）服务的标准要与国家规范接轨。 。  与国家规范（2011年版）不一致的相关标准应同步调整。  国家规范（2011年版）与686项目（中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目）联动。 服务方式与内容，  国家规范（2011年版)与传统项目兼容。孕产妇和儿童系统管理 （3）项目的实施要体现群众真正受益。  档案的真实性：设定真实性核查指标。  服务的公益性：核查收费情况。

Answer 3

全科医疗健康档案在内容上分为三个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。家庭健康档案则实际情况，建立和使用的形式不一。但全科医疗实践都兼顾家庭为单位的照顾这一全科医学专业特色，因此对家庭资料记录是必须要求的。目前社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。

以问题为导向的健康档案记录方式(problem oriented medical record ,pomr)是1968年由美国的weed等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。优点是:个体的健康问题简明、重点突出、条理清楚、便于计算机数据处理和管理等。目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。

pomr记录方法一般包括个体及其家庭基本资料、健康问题目录及问题的描述，问题进展、流程表等内容。社区卫生服务人员必须按照格式要求认真填写。

(一)个人健康档案内容:主要包括:1、病人个人的基本资料。①人口学资料:如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、种族、社会经济状况、身份证号码等。②健康行为资料:如吸烟、饮酒、包含习惯、运动、就医行为等。③临床资料:既往史、家族史、生物学基础资料、预防医学资料(免疫接种及周期性健康检查记录)、心理评估、行为等资料。2、健康问题目录。是健康档案的主要内容，所记录的内容系过去曾经影响，现在正在影响或将来还会影响个体健康的问题，可以是明确的或不明确的诊断、无法解释的症状、体征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题(如失业、丧偶、偏离行为等)。健康问题分主要问题和暂时性问题。如果时间不允许，可只列出主要健康问题目录，而把暂时性问题记录放在soap日常医疗记录中，并要求医生定期进行小结。3、病情流程表。是某一主要问题在某一段时间内的进展情况的摘要，它概括地反映了与该问题有关的一些重要指标的动态变化过程，如主诉、症状、生理生化指标和一些特殊检查结果、用药方法、药物副作用、饮食治疗、行为与生活方式改变，以及心理测验结果等。病情流程表主要应用于患有慢性病和某些特殊疾病的观察和处理记录，并非全部健康问题所必备的，对不同病种的流程表，所记录的项目也可不同。4、问题描述及进展记录。是pomr的核心部分，是病人每次就诊情况的详细记录。先将个体主要健康问题列写成主要问题目录，再将问题目录表中的每一问题按soap的形式进行描述。s:病人的主观资料(subjective data)，是由病人提供的主诉、症状、患病史、家族史、社会生活史等，尽量按病人的陈述来记录。o:客观资料(objective data)，记录诊疗过程中医务人员所观察到的数据，包括体征、实验室检查、x线诊断以及病人的心理、行为测试结果等。a:对健康问题的评估(assessment),是问题描述的关键部分，完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、问题的轻重程度及预后等。这种评估不同于以疾病为中心的诊断结果，其内容可以是疾病、心理问题或社会问题，也可以是不明原因的症状或主诉。如果该问题是由多个症状、不适或相关检查资料的综合而得到的，则可能会因症状或不适的消失而不能作出最后的生物学诊断。p:对问题的处理计划(plan)，是针对每一问题提出的诊断、治疗、预防、保健、康复和健康教育计划。5、周期性健康检查是运用格式化的健康检查表，针对个体不同年龄、性别、和健康危险因素而设计的早期发现、早期诊断健康检查项目。周期性健康检查计划主要由个体机会性就诊或医生家访时制订。 6、转会诊和住院记录。家庭医疗的重要任务之一，就是利用各种必要的医疗和社会资源为病人服务。转诊正是家庭医生与其同行交流、利用其他医疗资源的途径之一。病人转诊的去向可以是其他基层医生、专科医生、护士、治疗师、社会工作者等，由家庭医生根据病人的具体情况而定。全科医疗中的转诊记录是双向的。 7、预防性记录 。全科医疗中的预防医学服务项目包括周期性健康检查、预防接种、健康教育、危险因素筛查等，以早期发现病患及危险因素，加以干预为目的。其中，周期性健康检查在国外基层医疗中是体现预防服务的重要措施。在我国，目前只有儿童计划免疫接种项目及部分儿童保健、妇女保健项目是规范的，其他服务内容还未达到统一。全科医生可以根据本社区病人的具体情况，尝试设置适合于本社区居民需求的预防医学服务项目。8、慢性病病人随防记录。慢性病如高血压、糖尿病的随访记录填写在专门设计的表格内，按时间顺序记录患者有关症状、体征、实验室检查、合并症和用药情况，转诊的目的科室和处理情况，健康教育指导与实施进展情况以及效果评价。9、化验及辅助检查记录。内容根据病人的健康状况而定。也可以设计成表格，对检查结果随时填写，以免档案太厚。

(二)家庭健康档案的内容:包括家庭的基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、问题描述和家庭各成员的个人健康档案(其形式与内容同个人健康档案)。

(三)社区健康档案的内容:主要包括1、社区基本资料。包括社区的自然环境状况，如社区的地理位置、范围、自然气候及环境状况、卫生设施和卫生条件等;社区的人口学特征，如社区的总人数、年龄性别构成(人口金字塔)、出生率、死亡率、人口自然增长率、种族特征、生育观念等;社区的人文和社会环境状况，如社区居民的教育水平、宗教及传统习俗、消费水平及意识、社会团体的发展情况及作用、家庭结构、婚姻状况、家庭功能、公共秩序等;社区的经济和组织状况等。2、社区卫生资源。包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况。3、社区卫生服务状况。包括一定时期内的门诊量统计、门诊服务量、门诊服务内容、病人的就诊原因分类、常见健康问题的分类及构成、卫生服务利用情况、转会诊病种及转会诊率及适宜程度分析等。4、社区的健康状况。包括社区健康问题的分布及严重程度，如社区人群的发病率、患病率及疾病构成、病死率及残疾率;社区居民健康危险因素评估，如饮食习惯、缺乏锻炼、紧张的工作环境、生活压力事件、人际关系紧张、就医行为、获得卫生服务的障碍等;社区疾病谱、疾病年龄性别职业分布、死因谱等。

Answer 4

　　城乡居民健康档案管理服务规范 一、服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。
　　1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
　　2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
　　3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
　　4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。

Answer 5

（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。
（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。
（三）健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。
（四）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。
注：有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。