主诉名词解释

Question

如题所述

Answer 1

主诉，医学和心理学用语。是患者感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间。并能够初步反应病情轻重与缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。

主诉是患者本次就诊最主要的原因和持续时间的概括，应体现症状、部位、时间三要素。主诉应该反映疾病过程，根据主诉可初步估计疾病所属的系统，病情的缓急轻重，以作针对性检查。

主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。应尽量简洁，一般不超过20个字。

“主诉”是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉不仅能反映病人本次住院最主要的病症或需求，还可正确决定现病史、既往史的书写布局和入院诊断的排序。

主诉的书写要求：

1、主诉要精练准确。

2、书写时间的数字要统一选用阿拉伯式。

3、词语要规范严谨尽量用医学术语。

4、因两组不同疾病的症状就诊时分段书写。

5、要能反映出第一诊断的疾病特点。

6、描写的内容要和现病史一致。

7、选择主诉要遵循客观和实事求是的原则。