老年人肺部感染的特点和抗菌治疗

Question

如题所述

Answer 1

可用于治疗胆道感染的抗菌药物有多种，但在选择和使用时需要考虑多个因素。总的来说，以下几点是需要重点考虑的。
老年人的肺部感染是常见的疾病，尤其是肺炎和慢性支气管炎急性加重（AECB），它们是老年人重要的死亡原因，占所有死亡原因的74.5%。统计显示，肺炎死亡者中老年人约占70%。肺炎的严重程度随着年龄的增长而加剧，老年人重症肺炎链球菌肺炎的病死率比青年人高出3至4倍，60至70岁患者的病死率可达51%至61%。我国部分城市，如上海，已进入老龄化社会，1999年末，60岁以上的老年人口占全市总人口数的18.2%，365岁的人口占13.8%。老年人的肺部感染是新世纪面临的一大挑战。
一、老年人肺部感染的临床特点
（一）病原体的多样性
老年人肺炎的病原体主要是细菌，其中肺炎链球菌的比例低于一般人群，约占社区感染的25%，而流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷白杆菌属以及其他革兰阴性杆菌和厌氧菌更为常见。厌氧菌引起的吸入性肺炎是老年人常见的肺部感染疾病。据国外报道，吸入性肺炎在老年人社区肺炎中可高达15%，其他病原体如病毒和衣原体也常引起感染。总的来说，老年人社区获得性肺炎的病原体比青壮年更为复杂。医院获得性肺炎中G-杆菌约占75%，多重感染尤其常见，占1/3或更高。
（二）临床和X线表现不典型
老年人肺炎的临床表现往往不典型。一般症状如寒战、高热、咳嗽和胸痛可能不明显，而呼吸急促较为常见。在有基础疾病的患者中，可能会出现嗜睡、意识模糊、表情迟钝等特殊症状。老年人肺炎常伴有菌血症，出现相应的症状，约40%的患者可能有脓毒症。体征上，除了局部可听到湿音外，通常没有实变体征。
老年患者疑似肺炎时，胸部X线检查非常重要。如果患者伴有脱水，特别是在血白细胞偏低的情况下，可能会延迟肺部浸润灶的出现；心肺基础病变如心力衰竭常使肺炎难以识别；肺气肿、肺大泡常导致不完全实变；老年人肺炎吸收可延迟至6周，与老年人同样好发的阻塞性肺炎或肺结核不易鉴别。
（三）诊断治疗的限制因素多
老年人较青壮年口咽部定植的G-杆菌增加。在年迈卧床、生活难以自理者口腔卫生状况差，口咽部细菌包括厌氧菌进一步增加。因此，老年人咳痰标本细菌学检查的诊断价值进一步降低。加之，老年人常常无力咳嗽或者咳嗽反射减弱，很难获取来自下呼吸道深部的咳痰标本。而老年人由于体质或合并多种基础疾病等原因，限制了侵袭性诊断技术的应用。在抗菌治疗方面，老年人胃酸分泌减少，胃液pH高，使某些药物离子化和溶解度改变，如酯化口服抗生素（头孢呋辛等）吸收减少。老年人内脏血流量减少，粘膜表面具有吸收功能的细胞数量减少，以及体力活动少，肌肉血流降低，均影响口服和肌注抗生素的吸收。老年人水份和肌肉组织减少，而体脂相对增多，使药物分布发生变化，水溶性抗菌药物分布容积（Vd）降低，而脂溶性药物则增高。随着年龄增长，血清蛋白浓度降低，使药物的血清蛋白结合率下降，游离浓度升高，对高蛋白结合率药物影响尤其明显。更为重要的是老年人肝肾功能减退，药物代谢转化和排泄清除均受影响，对药物的耐受能力降低，容易出现毒副反应。
（四）并发症多
老年人常患有多种慢性基础疾病，如慢性阻塞性肺病、糖尿病、心脑血管病、帕金森病等，这些疾病既是发病危险因素，也是导致并发症的重要原因之一。老年人肺炎并发症远较青壮年患者多。最常见的并发症是心力衰竭和循环功能衰竭，特别是已有缺血性心脏病或高血压心脏病的患者。心律失常也颇常见。大约1/3老年肺炎患者特别是年龄超过85岁的患者并发急性意识障碍，从轻微的定向力障碍到幻觉、谵妄等严重障碍。有研究表明意识障碍程度与肺炎的严重程度无关，虽然部分患者与低氧血症有关，经氧疗可以改善，但并不都与低氧相关。此外，老年人重症肺炎容易发生呼吸衰竭和其他脏器的功能损害，预后甚差。
二、诊断
如前所述，老年人肺部感染的临床和X线表现不典型，关键在于警惕，及早发现，准确作出诊断，而确诊的根本是病原学诊断。然而，病原学检查受到许多因素的限制。临床上比较实际和通行的做法是根据症状、X线和经验性抗生素治疗有效作出临床诊断。但这存在风险，容易造成特殊病原体肺部感染和非感染性肺部疾病的延误诊断，或者因经验性治疗抗生素选择性和针对性不强，不仅影响疗效，而且导致抗生素不合理使用和细菌耐药。因此，临床上的应在经验性抗生素治疗前留取细菌或其他可疑微生物的检查标本如血液、胸液和深部咳痰。在经验性治疗无效和病原诊断不明者，侵袭性病原学诊断技术或其他鉴别诊断措施，只要估计患者能够胜任和没有绝对禁忌指征，仍应采取积极态度。
三、治疗
早期（<8小时）合理的抗生素治疗能降低肺部感染的病死率。老年人肺部感染的病情多较严重，明确病原菌及其对药物的敏感性进行针对性治疗最为合理。但在未获得致病菌前的经验性治疗也非常重要。
（一）老年人肺部感染抗菌治疗的基本原则：
1.尽可能选择杀菌剂，β-内酰胺类因其毒副作用少，临床最为常用；
2.应适当调整剂量，一些主要经肾排泄的药物如青霉素、哌拉西林、头孢唑啉、头孢他啶、氨基糖苷类和氧氟沙星等给药剂量均减少，一般为青壮年人的2/3，可根据肾功能减退程度合理确定。环丙沙星一般可按常规剂量使用；
3.应用毒副作用明显的品种如氨基糖苷类、糖肽类应创造条件作血药浓度测定，以达到个体化给药；
4.加强不良反应监测，老年人药物不良反应发生率相对为高，但表现有时比较隐匿，临床上需要仔细观察和及时处理；
5.重视综合治疗，纠正内环境平衡，严密观察和监测重要器官功能状态；
6.积极治疗基础疾病，并注意抗菌药物与其他治疗药物的相互作用，如红霉素、克拉霉素和喹诺酮类（除司氟沙星外）与茶碱类联合使用均可茶碱血浓度升高，而增加其不良反应。