第一条 为建立我市城乡居民统一的基本医疗保险制度,完善城乡居民医疗保障体系,根据国家和省有关规定,结合实际,制定本办法。
第二条 城乡居民医保制度遵循以下原则:
保障水平与经济社会发展水平相适应;
缴费标准与待遇水平相对应;
自愿参保、个人缴费、政府补贴;
以收定支、收支平衡、略有结余;
保大病、保当期、终身缴费;
市级统筹、属地管理、分级负责。
第三条 市人力资源社会保障局是本市城乡居民医保的行政主管部门,负责本市城乡居民医保政策的制定和组织实施;各县人力资源社会保障局负责本辖区城乡居民医保的管理工作。
市财政、卫生计生、教育、民政、公安等部门及市残联等社会团体按照各自职责,协同做好城乡居民医保的管理工作。
医保经办机构具体负责城乡居民医保的登记、审核、征缴、结算等经办业务。
第四条 建立以城乡居民医保为主体,大病保险、补充医疗保险和城乡医疗救助为辅助的多层次医疗保障体系,提高医疗保障水平。
城乡居民医保、补充医疗保险、大病保险同步建立,同时参保,实行一站式结算。
第五条 凡未参加各类基本医疗保险,且符合以下条件之一的人员,可以参加我市城乡居民医保:
本市高等院校、中小学校、中等职业学校、特殊教育学校在册学生,托幼机构在园幼儿以及具有本市户籍或者父母一方具有本市户籍或有效居住证的新生婴儿、16周岁以下散居少年儿童;
具有本市户籍的成年居民;
持有本市公安部门发放的有效居住证的居民;
其他按规定可以参加我市城乡居民医保的人员。
第六条 下列人员不属于城乡居民医保制度覆盖范围:
已参加城镇职工基本医疗保险人员,离休干部,二等乙级以上革命伤残军人,现役军人,无国籍人员;
在押、服刑人员;
国家规定的其他人员。
第七条 建立城乡居民医保基金,并按照国家规定的优惠利率计息;城乡居民医保基金不设个人账户。
第八条 城乡居民医保基金由以下五部分构成:
参保城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费;
各级政府补助资金;
社会捐助资金;
城乡居民医保基金利息收入;
其他收入。
第九条 根据国家规定和我市经济发展水平,暂设两档城乡居民医保缴费标准,力争用两年时间过渡持平。每年缴费标准由市人力资源社会保障局会同市财政局,根据医保基金收支和医疗费用增长情况等因素测算公布,但个人缴费不得低于国家规定的同期人均最低标准。
第十条 政府对全体城乡居民参保人员予以缴费补助;有条件的单位、个人或集体组织可对参保人员个人缴费部分给予适当补助。
政府有关部门对城乡特殊困难人员个人缴费部分按规定予以资助。
第十一条 参保人员按下列方式参保:
城乡困难人员,由县民政部门按照政策规定做好资助参保工作,并向本级人力资源社会保障部门提供资助人员信息和资助标准;
残疾人员,由县残联部门按照政策规定做好资助参保工作,并向本级人力资源社会保障部门提供资助人员信息和资助标准;
在校学生,以学校为单位统一组织参保,由学校代收保险费;
其他城乡居民以户为单位由所属街道办事处和社区组织参保;
参保人员缴费逐步实现由银行代扣代缴。
第十二条 城乡居民缴费期为每年9月1日至12月31日,按年缴费,以自然年度为一个保险责任周期,所缴保险费在医保待遇生效后不予退还。
第十三条 参保人员按下列方式确定缴费档次:
学生儿童统一按第一档标准缴费,按第二档标准享受医疗待遇;
成年居民可根据家庭经济条件和医疗保障需求,任选一档缴费档次参保缴费,并按所选缴费档次享受该档医疗待遇。
第十四条 新生婴儿在出生后90日内参保缴费的,从出生之日起享受医保待遇,出生90日以后参保缴费的,从参保缴费次月起享受医保待遇。
第十五条 我市城乡居民医保可与城镇职工基本医疗保险相互转移接续。
第十六条 参保人员发生的医疗费,按照四川省及我市城镇基本医疗保险和新农合医疗的《药品目录》《诊疗项目目录》和《医疗服务设施项目范围》等规定划分为合规医疗费用和不合规医疗费用,合规医疗费用纳入城乡居民医保基金按规定报销。
第十七条 下列费用城乡居民医保基金不予支付:
不合规医疗费用;
属于城镇职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围的费用;
重复参加基本医疗保险,已经报销医疗费的;
社会保险法规定不予支付的费用。
第十八条 城乡居民医保待遇包括基本医疗保险待遇、大病保险待遇和补充医疗保险待遇。
基本医疗保险待遇包括门诊待遇和住院待遇。门诊待遇分为普通门诊医疗待遇、特殊疾病门诊医疗待遇、一般诊疗费等;住院医疗待遇分为疾病住院医疗待遇、生育医疗待遇等。
大病保险待遇对参保人在一个统筹年度内个人负担的住院较高额度的合规医疗费用,在基本医疗保险基金报销后个人负担的超过起付线标准的费用累计计算、分段报销、按次结算赔付。
补充医疗保险待遇对参保人员在一个统筹年度内发生的大额住院合规医疗费用,在扣除基本医疗保险和大病保险报销额后,累计计算,按比例报销。
第十九条 参保人员在市内二级及以下定点医疗机构和市妇幼保健院发生的普通门诊医疗费用,报销比例为70%,一个统筹年度报销限额按下列规定执行:
按一档缴费的100元;
按二档缴费的300元;
参保人员中的城乡低保对象、特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低收入家庭成员中60周岁以上老年人和未成年人、残疾人等,报销限额为:按第一档缴费的300元,按第二档缴费的500元。
第二十条 参保人员患特殊疾病需长期在门诊治疗发生的费用纳入城乡居民医保基金支付范围,标准为:
一类门诊特殊疾病。
参保人员在备案定点医疗机构发生的门诊医疗费用根据缴费档次和就诊医院等级按住院医疗待遇报销;
二类门诊特殊疾病。
1.按第一档缴费的,报销比例为70%,一个统筹年度报销限额为500元;
2.按第二档缴费的,报销比例为70%,一个统筹年度报销限额为800元。
第二十一条 参保人员在配备使用国家基本药物目录内药物的政府举办的乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费,基金支付确定为每人次10元;在定点村卫生室发生的一般诊疗费,基金支付确定为每人次5元。
第二十二条 住院医疗待遇,设立起付线标准、报销比例和年度最高支付限额。起付线标准以下的医疗费由个人承担,起付线标准以上的医疗费由城乡居民医保基金和个人按比例分担,最高支付限额以上和个人承担的合规医疗费用由大病保险和补充医疗保险按规定报销。
参保人员在定点医疗机构住院发生的合规医疗费,扣减起付标准后按对应的缴费档次和医院等级确定报销比例。
起付线标准。
1.住院医疗起付线标准:基层医疗机构100元,未定级医疗机构400元,二级医疗机构600元,三级医疗机构800元。市外正常转诊、转院的起付标准为1000元,市外非正常转诊、转院,急症住院的不分医疗机构级别起付标准为1200元;
2.参保人员中的特困人员、重度残疾人不设起付线;
3.参保人员在备案医疗机构发生的恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、器官移植、尿毒症、精神病、血友病及地中海贫血等重症疾病治疗,以及限学生儿童的脑瘫、先天性心脏病、自闭症、精神发育迟滞等疾病住院治疗,不设起付线。
起付线标准以上住院费用报销比例。
1.按第一档缴费的,住院医疗费报销比例为:基层医疗机构95%,未定级医疗机构80%,二级医疗机构75%,三级医疗机构63%;
2.按第二档缴费的,住院医疗费报销比例为:基层医疗机构95%,未定级医疗机构85%,二级医疗机构80%,三级医疗机构70%;
3.参保人员异地住院报销比例适当降低。
医疗保险基金年度最高支付限额。
一个统筹年度内,城乡居民医疗保险最高报销限额为40万元。
第二十三条 参保人员在基本医疗保险待遇期内,符合人口与计划生育政策规定,在定点医疗机构因分娩发生的符合规定的住院医疗费用实行医疗费用总额控制、定额补贴的方式报销,其中计划生育手术费用不予报销。
第二十四条 参保人员医疗保险待遇标准及相关参数实行动态调整,根据城乡居民人均可支配收入情况及医保基金收支结余情况,由市人力资源社会保障局会同市财政局提出待调整建议,经市政府审定后公布实施。
第二十五条 城乡居民医疗保险定点医疗机构实行协议管理,完善监督管理办法,推进医保智能审核和监控,加强对医疗机构医疗服务监管。
第二十六条 定点医疗机构应认真执行有关政策规定,严格把握入院、出院标准,自觉规范医疗服务行为,做到因病施治、合理诊疗、合理用药、合理检查、合理收费、优质服务。
第二十七条 逐步推进分级诊疗制度建设,严格执行已建立的分级诊疗和逐级转诊制度。
第二十八条 全面实行城乡居民医保基金预算管理,积极推行以按病种为主,按人头、床日、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式,积极探索按疾病诊断相关分组付费,控制医疗费用不合理增长,减轻参保人员医疗费用负担。
第二十九条 参保人员应持社会保障卡或医疗保险证就医。定点医疗机构应当对参保人员的就医证件进行核验。
第三十条 任何组织或个人对有关违反城乡居民医保管理规定的违法行为,有权举报。社会保险行政部门对举报应及时调查,按规定处理,并为举报人保密。
第三十一条 参保人员、定点医疗机构对医疗保险经办机构及社会保险行政部门处理决定不服的,可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第三十二条 对于新农合历年结转的家庭账户余额,引导农村居民通过支付门诊费用中的自付部分逐步消化。
第三十三条 市人力资源社会保障局单独或会同有关部门根据本办法制定实施细则和相关配套办法。
第三十四条 本办法自2018年1月1日起施行,有效期5年,原我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗规定与本办法不一致的,以本办法为准。
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