医院药房发生差错事故原因及对策 药房是医院面向社会服务的一个重要窗口,如何提高服务 质量,减少和杜绝调剂差错事故的发生,保证患者用药安全、有 效,是值得每位药师思考和关注的问题。笔者就药房差错原因 和防范对策作如下探讨。 1 原因分析 1.1 业务技术不熟 当前,我国的医药工业高速发展,新药层 出不穷,药品知识不断更新。而与之对应是,药师们被大量、繁 重、琐碎的日常药品配发工作消耗掉大部分精力,对各种药品 的名称、药性、作用甚至外包装等了解不多,对同药异名、异药 同名、一药多名等掌握不深,以致在给患者配发药物时发生错 误,甚至误导用药。 1.2 医生处方错误 处方书写潦草,书写内容模糊不清,拉丁 文或英文药名书写错误或不规范等[1]。药物剂型不写明,处方 中仅写明某种药物的化学名或商品名、通用名,但不写清楚所 用剂型。抗生素的滥用、用法模糊、重复用药等。 1.3 调剂差错 调剂人员责任心不强,工作精力不集中,一边 调剂药品一边聊天,致发错药品。药品品种发错,如:地巴唑发 成他巴唑,消心痛发成消炎痛等;药品数量多发或少发;剂型出 错,针剂发成片剂;规格出错,如诺和灵,常规型与混合型、笔芯 与非笔芯发错;因外包装相似而发错药品。 1.4 不遵守调配程序 正确的调配程序应是药剂师接到处方 后,首先审核处方是否规范,确认诊断与用药是否相符,有无配 伍禁忌和不良反应;核对计算机中收费项目是否与医生处方相 符,价格是否相符;准确无误的调配后,药品交予患者并交代服 用方法和注意事项。 2 对策 2.1 加强药房管理及医院监督 建立健全医院监督管理机 制,加强药房管理,严格执行《药品管理法》,保证药品质量。建 立规范化调剂操作流程,实行唱发药制度[2]落实各项工作规章 制度,完善药剂人员岗位职责,责、权、利到人,严明劳动纪律, 奖惩分明,充分发挥药学人员工作积极性,提高工作效率。 2.2 药品的摆放和储存要科学合理 药品的码放应有利于药 品的调配,药品可按中、英文的首字字母顺序,或药理作用系 统,或制剂剂型进行分类。只允许受过训练并经授权的药学人 员往药品货架上码放药品,并确保药品与货架上的标签严格对 应。药名相同而规格不同的药品分开码放;包装相似或读音相 似的药品分开码放;在易发生差错的药品码放位置上,可加贴 醒目的警示标签,以便药师在调配时注意。 2.3 强化责任心,重视药疗安全 加强药学人员职业道德教 育,增强药学人员工作责任心,树立爱岗敬业和精益求精的精 神[3]。调配处方时做到“四查十对”,精力集中,不得与人闲聊, 认真查对处方的前记、正文和签名。药房应实行双人核对、双人 签名发放药品,避免因一人发药时常出现的差错。对患者交代 要清,尤其是老年和婴幼儿患者,更应写清楚药物的用法、用 量、不良反应及贮藏方法等,保证患者用药安全。 2.4 组织药学人员参加培训和继续教育 要求药学人员努力 学习和工作,扩大知识面,掌握更多更新的药学技术和相关学 科知识,提高优质的药学服务。定期开展医药基础知识、新药知 识、临床医药学信息等方面的培训、通报活动,拓宽知识面,促 进知识的更新,有步骤地提高门诊药品调剂人员的业务水平。 【参考文献】 [1] 朱蓓德,庄建华,徐芳芳,等.医院处方差错原因的分析与对策[J]. 药学服务与研究,2004,4(1):4. [2] 蔡能伟,钟小斌,杨玉芳.门诊药房调剂差错的防范[J].中国医药 导报,2006,3(15):265. [3] 黄若俊,翁爱彬,王玉娉,等.门诊药房调剂易出现差错的环节及防 范措施[J].中国药事,2003,17(6):367.
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