神经内镜进入经鼻蝶窦切除垂体瘤手术领域，无疑是垂体瘤手术治疗发展史上的一个里程碑。尽管传统的显微镜经鼻蝶切除垂体瘤技术已经很成熟，但是神经内镜还是给手术治疗质量带来明显提升[1]。此外神经导航技术和术中核磁技术也为经鼻蝶垂体瘤手术起到了很好的辅助作用。在这里我们报道了自2006年12月~2009年12月单纯内镜经鼻蝶切除垂体瘤手术375例。
1、病例资料
一组自2006年12月~2009年12月单纯内镜经鼻蝶切除垂体瘤手术的患者375例。男177例，女198例。年龄12~87岁，平均38.3岁。头痛320例，异常闭经114例，泌乳37例，肢端肥大63例，Cushing’s综合症23例，视力、视野改变73例，动眼神经麻痹9例，血糖升高31例，无任何症状11例。随访3-36个月，并随访成功的病例295例。
神经影像学检查：均经头部CT和MR扫描，肿瘤位于鞍区，直径0.3~6.5 cm。其中直径1 cm 58例，1~4 cm 290例，4 cm 27例。侵入海绵窦41例（10.9）。肿瘤生长进入三脑室17例（4.5）。肿瘤侵犯斜坡33例（8.8）。
血内分泌检查血泌乳素（PRL）增高137例，血生长激素（GH）增高63例，血促肾上腺皮质激素 （ACTH）增高23例，血促甲状腺激素（TSH）增高2例，PRL+GH增高3例。内分泌功能低下20例。内分泌正常187例。本组把泌乳素轻度升高，免疫组化PRL（-）的肿瘤列为无功能型垂体瘤，分泌多种激素的归于内分泌和症状表现明显的一型垂体瘤。
2、手术方法手术仪器
德国Storz医疗仪器公司的神经内镜，4 mm直径的硬性镜，自动冲洗泵。Sony公司显示器和视频采集系统。解放军总医院2008年底引进国内第一台高场强iMRI（IMRIS 公司 1.5T Calgary Crane System）。神经导航为Metronic公司或Brain Lab公司的导航仪。
手术操作：常规气管内插管全身麻醉，病人仰卧位，按照手术要求头部后仰15-30°。用碘伏消毒面部和鼻腔。依据肿瘤特点选择鼻孔。在0°内镜引导下沿中鼻甲和鼻中隔间入路，用0.01去甲肾上腺素和盐水棉片扩张手术通道收缩鼻粘膜。在蝶窦隐窝内，显露蝶窦开口。沿蝶窦开口向内向后切开一侧鼻中隔黏膜，显露蝶窦前下壁的骨性结构，用磨钻磨削骨质，扩大蝶窦开口并去除骨性鼻中隔下部，直径1.0~2 cm，骨窗大小按照手术需要设计，通常应使直吸引器能达到两侧颈内动脉隆起，完整地显露鞍底。用磨钻在鞍底中间偏下方起始磨削鞍底并用咬骨钳扩大，开放范围直径按照肿瘤大小位置设计。电灼并用尖刀十字切开硬膜，烧灼硬膜，使其收缩暴露肿瘤，用刮圈、吸引器和显微取留钳分块切除肿瘤。当肿瘤足够大时，可随着肿瘤的切除用内镜向瘤腔内探查，在内镜直视下切除残余肿瘤。巨大肿瘤切除时更换45°内镜探查瘤腔各个视野死角。切除肿瘤后，瘤腔内止血纱布，并用人工硬膜封闭鞍底。术中有脑脊液漏的用双层人工硬膜做三明治式修补。放置鼻科膨胀海棉于中鼻甲和鼻中隔之间。
术中核磁和神经导航的应用：解放军总医院2008年底引进国内第一台高场强iMRI，在本组应用例数为25例，均为〉3cm 大腺瘤和〉4cm巨大腺瘤。神经导航在本组应用为30例。
结 果1手术结果：随访成功295例。肿瘤影像全切除234例（79.3）,次全切除56例（19.0）,部分切除5例（1.7）。术后视力视野改善 27/31（87.0）。异常内分泌指标术后达到正常比例： 泌乳素68/88（77.3），生长激素55/63（84.1），促皮质激素18/23（78.2）。内分泌症状的改善与上述检查指标变化相符。术前动眼神经麻痹术后恢复5/9（55.5）。肿瘤在随访期复发或者残瘤迅速生长的4例，均为青少年患者。
3、手术并发症
无死亡。重残 1（0.3），为直径5.5cm巨大腺瘤，肿瘤侵犯并扩大了脚间窝，术后患者出现脑干缺血症状，第二天患者昏迷，一个月转康复医院时为浅昏迷，失访。手术后残留卒中导致二次手术2例，包括上述病例，另一例二次手术后无任何神经功功能障碍。视力一过性下降2例（0.5），均在出院前恢复。动眼神经或外展神经一过麻痹7例（2.1），为手术进入海绵窦所致，均在术后一个月内恢复。术中脑脊液漏或可能脊液漏做修补56例（14.2），使用材料均为人工硬膜，无一例取自体组织修补。术后预防性腰大池脑脊液引流13例。术后脑脊液鼻漏2例（0.5），均经卧床及腰大池脑脊液引流饱受治愈，无一例二次修补术；脑膜炎3（0.8），其中一例MRI发现双额叶感染灶， 2例术中未出现脑脊液漏，1例术中出现脑脊液漏，术后未漏，均治愈未遗留任何功能障碍。蛛网膜下腔出血1例（0.3），症状为一侧动眼神经麻痹和头痛，引流血性脑脊液4天治愈，无任何遗留症状。出院后鼻腔出血6例（1.6），其中一例行经颈外动脉栓塞；一过性尿崩14例（3.7）。
4、术中核磁和神经导航的应用的结果
25例术中核磁手术中，17例进行了再次手术，提高了肿瘤切除程度。在国内首次尝试神经内镜垂体瘤手术与高场强术中核磁的结合，在术中多次扫描并把残瘤在导航下重新标记，指导手术继续进行。两次发现明显的残瘤卒中，避免了二次手术的可能。应用神经导航的30个病例，为二次手术蝶窦解剖紊乱的病例，或者肿瘤向旁侵犯甚至越过海绵窦的病例，神经导航均在术中起到了正确引导作用。
5、讨论
垂体瘤的外科治疗自从近五十年来出现经蝶手术，手术质量获得了显著提高，手术技术也逐渐成熟。但是神经外科的发展往往是伴随着相关医学科技发展而发展并取得突破的，内镜技术的发展与逐步完善，正是当前医学科技的发展热点。神经内镜在神经外科领域发挥着越来越广泛的作用，其中内镜下经鼻蝶手术切除垂体瘤的技术在国外已经比较成熟。在国内，这项技术在张亚卓等的推广下，也有相当多的单位在开展并得到了广泛的认可。
单纯神经内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术，仍然是以传统经鼻蝶手术为基础改进而来，手术的入路和基本解剖没有改变，手术的基本技巧和策略也没有改变。而神经内镜经鼻蝶垂体瘤手术与传统手术方法的主要区别就在于微创与视野扩大并清晰。Cappabianca等强调，不使用扩鼻器及将内镜作为照明和观察设备，是内镜经鼻蝶手术的重要特征。本组手术中，病例无一例出现鼻前庭的裂开和鼻中隔的穿孔，即使是鼻孔很小的儿童患者。术后仅使用膨胀海棉填塞鼻中隔于中鼻甲之间防止粘连，同侧鼻孔甚至可以通气。在处理海绵窦肿瘤时不必如显微镜下手术极大地向旁扩大蝶窦前壁。这些都使得患者术后恢复快舒适度好，使手术达到微创。
相比内镜手术对鼻腔的微创，内镜下视野的扩大与清晰或许是对垂体瘤手术更为至关重要的。内镜的抵近照明取像和内镜的角度，使内镜下经鼻颅底的解剖比显微镜扩大和清晰了很多。内镜下显露鞍区可以清楚地辨别双侧视神经管隆起、双侧颈内动脉隆起、鞍底及斜坡凹陷。本组内镜手术在显露鞍底的过程中因为有了更多参照物，显得比在显微镜下更加得心应手，在蝶窦情况很复杂的时候也能很准确地确定鞍底。对于体积大向鞍上生长高的大腺瘤，内镜更是有明显优势。显微镜手术切除巨大向上生长的肿瘤时，很多脑脊液漏都是因为尽量向前颅窝咬除鞍底造成的，很多鞍上出血都是因为盲目牵拉鞍隔造成的，很多残瘤都是因为看不到鞍隔下死角造成的。而内镜手术却可以把相当一部分非直视手术操作变为直视操作，减少了盲目操作的损伤，增加了肿瘤切除的程度。对于侵犯海绵窦的肿瘤，显微镜手术只能尽量扩大蝶窦前壁希望直视海绵窦的前下壁。但是内镜下很容易就可达到海绵窦前下壁，并且可以把镜头放到鞍内直视肿瘤从海绵窦内侧壁进入海绵窦的通道，从这个通道切除肿瘤，对于颈内动脉和颅神经损伤的可能要小很多。本研究详细地介绍了这一组内镜手术的并发症，在全部病例中，仅有一例发生了不可逆转的严重神经功能损伤。这比起我们以往经鼻蝶垂体瘤手术有了明显提升，而国内外的文献报道也多数阐明同样的观点。我们这一组内镜手术的安全性也达到国外文献中的主流水平。而这种手术效果的提升，除了手术经验的持续积累，采用内镜经鼻蝶手术是关键。
与传统显微镜相比，内镜鼻蝶垂体瘤手术也存在一些弱点。最主要就是术者不能包办所有动作。术者的一只手或者要扶持镜子，那就少了一只手操作。或者将镜子交给助手扶持，那么镜子和动作的配合就会要求很高。如果使用固定架也很不灵活。国外一些大的中心都会有耳鼻喉医生作为助手来帮助术者，本组对此的解决方法是改进一些器械，使得不熟练的助手也能帮助术者。但是随着内镜和内镜器械的改进，这些困难都是可以克服的。