格式如下：
甲方：中学高中部高X(X)班
乙方：学生姓名：XXX
双方同意以下协议条款：
一、乙方因特殊原因要求进行走读，属乙方自愿而非校方原因所致。乙方走读原因：…… 乙方走读接送时间：……
二、根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条：下列情况下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任;事故责任应当按有关法律法规或者其它有关规定认定：
1.在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的;
2.在学生自行外出或者擅自离校期间发生的;
3.在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校外发生的;
4. 人身安全及财产损失责任由学生本人全部承担，与学校无关。
5.其他在学校管理职责范围外发生的。
三、本申请书一式三份，学生家长一份、班主任一份、学校年级一份备案。
四、本申请从双方签字之日起生效。
学生签字：
家长签字：
班主任签字：
XXXX年XX月XX日
扩展资料：
申请书是个人或集体向组织、机关、企事业单位或社会团体表述愿望、提出请求时使用的一种文书。申请书的使用范围广泛，申请书也是一种专用书信，它同一般书信一样，也是表情达意的工具。
申请书要求一事一议，内容要单纯。不同的对象有不同的申请书，常见的有入团申请书，入党申请书等。
格式要求：
（1）标题
有两种写法，一是直接写“申请书”，另一是在“申请书”前加上内容，如“入党申请书”、“调换工作申请书”等，一般采用第二种；
申请书
（2）称谓
顶格写明接受申请书的单位、组织或有关领导。
尊敬的校领导：
（3）正文
正文部分是申请书的主体，首先提出要求，其次说明理由。理由要写得
客观、充分，事项要写得清楚、简洁。
（4）结尾
写明惯用语“特此申请”、“恳请领导帮助解决”、“希望领导研究批
准”等，也可用“此致”“敬礼”礼貌用语。
此致
敬礼！
（5）署名、日期
个人申请要写清申请者姓名，单位申请写明单位名称并加盖公章，注明
日期。
学生：XXX
XXXX年XX月XX日
主要种类
1.法庭申请书
申请书（Petition）是指当事人向法庭提交的、要求法庭下达指令或对特定事项作出裁决的正式的书面请求。例如，如果你要申请鉴定，那么你就必须向法庭提交鉴定申请书。
2.入团申请书
入团申请书的写作格式一般来讲都是固定的，它的内容主要包括五个部分：标题、称呼、正文、结尾、落款。
参考资料：申请书-百度百科
申请人：
申请日期：