腹痛是急性阑尾炎的主要表现, 病人常自觉腹痛起始于上腹胃部或脐周围, 多为阵发性或伴有轻度的恶心和呕吐。经过几小时或十几小时后, 疼痛即转移到右下腹的阑尾所在部位 (即医生所说的转移性右下腹痛) , 然后疼痛转为持续性。
这种转移性右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点。
腹痛的性质与轻重程度和阑尾炎病变类型有一定的关系, 单纯性阑尾炎病人常自觉隐痛或钝痛；化脓性、梗阻性阑尾炎多呈阵发性加剧的胀痛；坏疽性阑尾炎开始多呈持续性跳痛, 病人难以忍受。腹痛突然减轻并不一定是病情的好转, 也可能是由于阑尾穿孔而腹痛可暂时减轻。故单纯的腹痛减轻并不一定是病情好转, 还要看伴有症状是否同时减轻或消退, 如体温、脉搏、右下腹阑尾区的压痛等是否逐渐恢复正常。少数病人可无典型的转移性腹痛或疼痛开始时位置不定, 如位于腰部、腹股沟部等。但最后一般都出现右下腹的固定性疼痛。
病人常因为右下腹疼痛而出现弯腰行走, 而且往往以双手轻轻按在右下腹部。如果躺在床上右侧大腿常呈屈曲状 (中医称之为‘缩脚肠痈’) , 这是对急性阑尾炎病人右腿常呈收缩屈曲状的最好描述。
右下腹的压痛是急性阑尾炎病人常可自我觉察到的体征。压痛的程度可因人腹壁的薄厚、阑尾位置的深浅、病变的轻重和病人的敏感与否而不同。一般来说, 肥胖和腹肌发达的病人, 或发炎阑尾位于腹腔深处时, 局部的压痛往往不明显, 此时应去医院进一步检查。
单纯性急性阑尾炎体温一般在37－38℃之间, 若进入化脓或坏疽阶级体温可升高到38－39℃。少数坏疽性阑尾炎有高热、寒战则提示病情较重, 应尽快去医院诊治。小儿阑尾炎常可引起较高的体温, 相反老年人的阑尾炎即使阑尾已化脓或甚至穿孔, 其发热等其他症状和体征也不十分明显。所以对小儿及老年人的急性阑尾炎应特别重视。
腹膜腔的炎症
急性腹膜炎既可为原发性,也可为继发性,原发性腹膜炎是一种罕见疾病,它是通过血流而感染;继发性腹膜炎可以继发于许多原因,最常见的是消化道穿孔.腹膜本身能明显地抵御感染,除非因病灶未能得到控制而持续存在污染,治疗后可痊愈.
病因学
腹膜炎的最严重原因是内脏向腹膜腔的穿孔(腹腔内食管,胃,十二指肠,肠,阑尾,结肠,直肠,胆囊或胆道,膀胱),创伤,腹腔内血液感染,异物,绞窄性肠梗阻,胰腺炎,盆腔炎症性疾病(PID)和血管意外(肠系膜血栓形成或栓塞).
在性生活频繁妇女中PID 可继发于各种原因;淋球菌和衣原体最为常见.继发于败血症性流产或子宫内避孕器具的各种细菌可侵犯盆腔,几乎所有生物体可同时感染输卵管,并常导致腹膜内脓肿.
来源于任何途径(例如创伤,手术,异位妊娠)的腹膜内血液可被感染,引起腹膜炎.腹膜-体循环系统分流与其他长期的腹膜引流一样,容易被感染,引起腹膜炎.任何类型的引流都可增加细菌进入腹膜腔的机会.钡剂灌肠时钡剂可经穿孔的憩室进入腹膜腔,导致急性和后来的慢性腹膜炎,它们是由于钡剂和感染的联合作用.胎粪性腹膜炎可由于子宫内的肠穿孔所致.继发于肝硬化的腹水可引起自发感染.
症状,体征和并发症
腹膜炎的症状取决于感染的致病力和程度.在以往身体状况良好的患者中,若病变被内脏或网膜所限制,突然发作的腹痛是局限的;若整个腹腔被累及,疼痛呈弥漫性.在严重的弥漫性腹膜炎患者中,呈全腹压痛并伴有呕吐及高热,蠕动消失(旧的临床规定：肠鸣音消失需作剖腹术).
如果腹膜炎不迅速有效地处理,则将迅速发生多系统衰竭.液体丢失进入腹腔和肠道可导致严重脱水和电解质紊乱.患者出现面具样表情(希波克拉底面容),并可在几天内死亡.成人呼吸窘迫综合征也可迅速出现,接着有肾功能衰竭,肝功能衰竭及播散性血管内凝血.若患者幸免于一种或多种这些症状;那么饥饿则成为另一个应考虑的重要问题.除非感染被迅速消除,否则必须采用全胃肠道外营养维持患者的营养供给(参见第1节的营养支持);为此,应将一根中心静脉导管从锁骨下静脉进入下腔静脉.
腹腔内脓肿发生在盆腔,膈下间隙,左或右结肠周围间隙,肝下间隙及肠袢之间.必须通过临床检查,超声(对检查盆腔或肝下脓肿有用),CT(对检查膈下脓肿最有效),及有时采用的剖腹术进行寻找.在超声或CT的引导下进行经皮导管引流常是可能的.
粘连或束带的形成是晚期并发症,常造成以后的梗阻,梗阻可在几周或几年内发生.无特殊的预防措施(除手术前无菌和手套冲洗外)可防止该并发症.
诊断
应拍摄卧位和直立位的X线腹部平片.横膈下有气体存在提示消化道穿孔.偶尔原发性腹膜炎常常需要吸引和作腹膜腔液的革兰氏染色.剖腹术是最重要的诊断措施.
治疗
重要的是对急性发作的腹膜炎患者应尽可能迅速决定是否需要进行紧急剖腹探查术.对由于阑尾炎,消化性溃疡穿孔,憩室炎及气腹(为直立位腹部X线所证实)所引起的腹膜炎患者几乎都有指征进行紧急手术.急性胰腺炎和PID例外;但是,对车祸引起的创伤性胰腺损伤的患者,需要进行剖腹探查以治疗主胰管的撕裂.在诊断尚未明确的PID妇女患者中,腹腔镜检查可供选择,但可能需要剖腹以排除阑尾炎或治疗输卵管卵巢脓肿或输卵管炎.
腹膜炎的治疗主要是原发病治疗.一般治疗包括抗生素,鼻胃插管和吸引,呼吸道监护,液体和电解质的补充.对在未获得培养结果前给予最有效的抗生素是有争议的.第三代先锋霉素是最有效和可能是最安全的.庆大霉素和氯林可霉素的联合治疗是有效的,若肾功能减退,则有危险.
特殊类型的急性腹膜炎
腹部食管的穿孔可由医源性穿孔引起(例如食管镜检查,气囊或探条扩张),发生于横膈上下的食管.胃饱胀时的剧烈呕吐可引起食管破裂(Boerhaave综合征),这是催吐损伤的最严重类型.发生在这些情况后的左上腹痛,左胸痛或肩痛应提醒医师立即进行吞咽钡剂或泛影葡胺(gastrografin)检查.如果存在穿孔,需要立即手术,因为腹膜炎或脓胸引起的死亡率可随着时间的耽搁而迅速增加.
胃或十二指肠溃疡穿孔可引起严重的腹膜炎,死亡率几乎为20%.患者可能有消化性溃疡病史,但在约33%患者中,首发症状为突然发作的严重上腹痛.如果在患者症状发生后不久进行检查,其疼痛可能相对较轻,仅显示轻度压痛及蠕动减弱或消失.然而,在几小时内可有呕吐,上腹部或全腹压痛和痉挛.
穿孔后6小时进行直立位腹部X线检查将在约50%的患者中显示一侧或双侧膈下有气体;随着时间推移,这种体征更为常见.若诊断不能肯定,可将泛影葡胺经内置鼻胃管中注入胃内可显示穿孔(泛影葡胺与标准钡剂不同,并不刺激腹膜).手术越早,成功的机会越大.单纯进行穿孔修补术或彻底手术(伴胃切除术或幽门成形术的迷走神经切断术)应取决于患者的病史(例如溃疡病)和状况.
小肠穿孔可能由绞窄性梗阻,Meckel憩室穿孔引起.腹膜炎的诊断必须根据严重腹痛,压痛及蠕动消失的临床症状而作出.除膈下游离气体外,X线检查的价值不大,因有可能无异常发现.由于6小时内可发生坏疽和穿孔,故必须迅速进行剖腹探查术.
阑尾穿孔可发生在任何年龄,但是儿童和年轻患者腹膜炎的最常见原因.在儿童中,由于网膜发育较差,腹膜炎易于弥漫,在成人中,局限性腹膜炎和脓肿形成则较为常见.右下腹或全腹有压痛提示炎症的范围.
若儿童有高热,应于术前尽可能降温.在成人中,抗生素的选择包括头孢甲氧霉素每日80~160mg/kg,分4次或丁胺卡那霉素每日15mg/kg,分3次加氯洁霉素每日20~40mg/kg,分4或3次给予.对儿童也可选用同样抗生素,但剂量随着年龄及体重而相应调整.插入鼻导管和导尿管并计尿量.通过静脉输液保证水电解质平衡.在晚期患者中,患者状况不可能在数小时内改善.如果脓肿和炎性肿块形成,手术可能仅限于脓肿的引流,一旦有可能,应同时切除阑尾.
结肠穿孔可由梗阻,憩室炎,炎性疾病,中毒性巨结肠而引起.有时穿孔是自发性的.在结肠梗阻存在时,可发生盲肠穿孔,若盲肠直径≥13cm时,这种灾难随即发生.乙状结肠或右侧结肠憩室炎穿孔是结肠穿孔所致腹膜炎中最常见的原因.应用强的松的患者容易引起这种穿孔;它们也可能发生在结肠任何部位;在本质上可为静止穿孔.其他免疫抑制剂(例如细胞毒制剂)也能增加穿孔的危险.导致穿孔的其他疾病有溃疡性结肠炎,克罗恩病或任何原因引起的中毒性巨结肠.这些疾病引起的腹膜炎几乎都需要作结肠切除术.
急性坏死性小肠结肠炎发生于新生儿(参见第206节坏死性小肠结肠炎).由于肠穿孔和腹膜炎,约25%患者需要进行剖腹术.
小肠或结肠的血管性病变能引起坏疽和腹膜炎.通常可累及肠系膜上血管分布范围,但是由肠系膜上动脉支配的区域可因主动脉瘤切除时该动脉的分离而失去血供.腹膜炎急性发作前持续数周或数月的腹绞痛提示与血管动脉粥样硬化病变有关的肠系膜上动脉或分支的急性血栓闭塞.另外,近期有房性心律不齐,心肌梗死或心内膜炎史高度提示肠系膜上动脉栓塞及其所引起的肠缺血.这些疾病的特点是疼痛的严重程度远超过发病早期的体格检查所见.白细胞计数可达20000/μl或30000/μl.肠系膜静脉血栓形成与真性红细胞增多症,严重肝病及避孕药的应用有关,但它也可以是特发性的.动脉造影术将可发现静脉病变的性质.
非闭塞性肠缺血是肠道在无明显器质性血管闭塞时的部分或全层坏死.这种情况可由于较长时间的休克或心肺分流术所引起,此时肠系膜血流量下降.在考虑该诊断的患者中,必须进行动脉造影.如证实是器质性血管病变,应予手术,而弥漫性痉挛则可能以血管扩张剂治疗有效.穿透性肠坏死和腹膜炎必须采用肠切除术进行治疗.所有这些病变的死亡率是非常高的.
穿孔的胆囊或胆道可引起穿孔.急性胆囊炎可引起胆囊穿孔,后者常导致局部脓肿,偶可造成弥漫性腹膜炎.手术应包括胆囊切除术.引起胆汁性腹膜炎的最常见原因是胆囊切除术时的胆管医源性损伤.
急性原发性腹膜炎可引起弥漫性腹痛,发热及伴有呕吐,腹泻或便秘的肠梗阻.肺炎球菌性腹膜炎虽不常见,但是急性原发性腹膜炎的最常见原因,其主要发生于年轻女性.细菌经阴道而入似乎是原因之一.然而,25%患者为男性,故败血症可能是另一原因.其他病菌(例如链球菌,葡萄球菌)也可能引起原发性急性腹膜炎;绝大多数患者与败血症有关.若怀疑该病,可能要进行腹穿放液.如果发现是肺炎球菌,葡萄球菌或淋球菌,应立即从静脉中给予适当的抗生素治疗.若未见液体或涂片为革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性细菌的混合感染,则需要进行剖腹术.
胰腺炎首先造成腹膜后的渗出液,但不久便累及腹膜腔.它是一种化学性腹膜炎,开始时在渗出液中具有高水平的淀粉酶,后来可发生来自胃肠道的细菌污染.如果诊断看来是肯定的,且无创伤的因素,早期常应避免进行剖腹术,应将手术留待胰腺炎的并发症如胰腺坏死,脓肿或假性囊肿.然而保守治疗无改善者可能是早期手术的指征.
日常护理
急性腹膜炎与腹部损伤，均属腹部外科疾病，护理大致相同。
⑴严密观察：
特别在保守治疗阶段更显重要。观察腹痛情况及病人神态，可判断病情进展还是好转，做到出现危险信号能及时配合抢救。另外，闭合性损伤病人中，实质性情 脏器如肝、脾破裂，有时为不完全性，仅有脏器中心破裂，而其包膜完整无损，称为包膜下破裂，此类病人伤后内出血情况不明显，亦无腹膜刺激症状，但根据其受伤史，应引起重视，一旦包膜破裂，就大量出血，会立即出现休克症状。所以在观察期间，每30分钟测量脉搏、血压1次，望颜观色，勤于询问和检查腹部体征有无变化、详细记录于护理单上。
⑵腹腔穿刺配合：
腹腔穿刺是根据穿刺抽出之液体，以明确急性腹膜炎的性质，了解腹内脏器有否破裂或属哪个脏器破裂等诊断之用。物品准备：治疗盘内放10ml针筒1副，8号或9号针头1只，消毒也巾1块，弯盘和镊子各1只，玻璃试管1只，消纱布数块，消毒手套1双，新洁尔灭酊棉球1瓶。穿刺时病人取45°倾余侧卧位，穿刺点一般在髂前上棘与脐部连线的腹直肌外缘处，针头刺入腹腔，如有血液、胆汁或肠液抽出，证明有内脏损伤，应立即手术治疗。
⑶卧位与腹腔引流护理：
在病情稳定情况下，一般腹部有炎症病人，均应取半卧位，使病人上身与床沿成30~40°角，膝下及足底部以软枕垫档，防止下滑。这样能避免炎性渗出液聚积腹下，而使炎性渗出液流至膀胱直肠窝，因盆腔腹膜吸收能力差，可减轻中毒现象。病人如有腹腔引流管，要注意引流液的色泽与质量。如内脏出血而置引流管者，术后48小时内渗血逐渐减少，则可拔管。引流管如有阻塞现象，可用少量消毒生理盐水冲洗，必要时更换引流管，每日记录引流量，但应扣除冲洗液量。引流瓶每日消毒更换。
⑷补充营养护理：
术后使用胃肠减压者，成人每日每公斤体重需要补充液体40ml，再加上引流液量。因此，每天一般输液量为2500~3000ml，要有计划地按时按量完成，避免引起水、电解质失衡和代谢紊乱。失血较多者，应补充血浆和鲜血。危重病人，静脉注射困难者，可采取深静脉如颈外静脉插管，可维持较长时间，深静脉插管注意：
①局部保持清洁每天以新洁尔灭酊消毒，及更换敷料。
②每天输液前后以生理盐水10ml冲洗硅胶管，防止阻塞。
③不宜在深静脉插管内车血及注入其它药物，前者易堵塞硅胶管，后者则因注入药液易流入右心房，引起心律失常等严重并发症。
④输液完毕，用塞子塞住针座，要牢而紧，然后用消毒纱布包扎，妥善固定于颈部。
⑤嘱病人配合，不使管道滑出或塞子脱落而造成大量出血。一般48~72小时肠蠕动恢复，可拔除胃管解除胃肠减压，按照不同病情供给饮食通常解除胃管，先进流汁，然后逐渐进食质量。
⑸预防肺部并切症：注意保暖，做治疗或护理病人时只暴露必要部位，在病情许可情况下，嘱病人作深呼吸每日2次，每次5~10分钟。每日里晚间护理时，给病人拍背助咳，或作雾化吸入，使排痰通畅、肺部气体交换良好。
⑹常规做好口腔、皮肤护理
分类
急性腹膜炎可以从以下各种不同的角度进行分类：
1.按炎症的范围可分为弥漫性腹膜炎和局限性腹膜炎。
2.按病变的来源可分为继发性腹膜炎和原发性腹膜炎。
腹膜炎中绝大多数为继发性腹膜炎，或继发于腹内脏器的原已存在的疾病和损伤，或继发于外伤及外来污染。原发性腹膜炎少见，其腹腔内原无病变，病菌由腹外病灶经血行或淋巴播散而感染腹膜，多见于免疫功能低下的肝硬化、肾病综合征及婴幼儿病例中。
3.按疾病初起时的性质分为无菌性腹膜炎或感染性腹膜炎。
无菌性腹膜炎常见于胃、十二指肠急性穿孔、急性胰腺炎等引起的胃液、肠液、胰液等漏入腹腔刺激腹膜而引起。但如病变持续不愈，则2～3日后亦多继发细菌感染而与感染性腹膜炎无异。
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