终末期肾衰竭(ESRD)患者的替代治疗方案包括血液透析(HD)、腹膜透析(PD)和肾移植。毫无疑问，肾移植是首选。但由于肾源稀缺、配型不成功、患者综合情况差、经济条件不允许等原因，肾移植前往往需要HD或PD过渡。
由于PD可引起腹膜炎、小分子溶质清除不充分、超滤不充分，已被许多医生列为第二选择。但随着研究的深入和应用的日益增多，PD现已在肾脏替代治疗中占据重要地位，一些国家和地区已将其作为首选。
华盛顿大学医学院的Mehrotra教授最近在《JASN》杂志上发表了一篇关于PD现状的综述。本文主要讨论四个方面：腹膜透析的应用和结果、腹膜的生理和病理生理学、腹膜透析的心血管风险和腹膜透析相关性腹膜炎。
帕金森病的利用和转归
从生存率来看，HD和PD在短期(1~2年)或长期(5年)生存率方面是相似的，基于8个相关研究的结论。在美国，从PD到HD的患者越来越少，这说明PD治疗的并发症越来越少。
在费用方面，在大多数发达国家和发展中国家，PD的治疗费用低于HD。因此，美国、泰国、香港和中国大陆的医疗政策都鼓励选择帕金森病。近年来，美国的PD患者数量迅速增加。2014年腹膜透析液短缺。
从适应人群来看，即使是急诊透析的情况下，也有越来越多的透析中心选择急诊PD，而不仅仅是深静脉置管HD。这取决于透析中心对患者实施良好培训和教育、及时放置PD管、减少渗漏或其他并发症的能力。
对于老年人或自理能力差的患者，也可以培训患者家属完成治疗，安排专科护士上门指导。许多观察性研究发现，这些需要协助的PD患者发生腹膜炎或住院的几率并不比自行手术的PD患者或HD患者高。
腹膜生理学和病理生理学的研究进展
1.腹膜水通道蛋白1(AQP1):腹膜毛细血管内皮细胞上的一种成分。AQP1表达的降低会导致超滤率的降低。增加PD患者AQP1的表达有望改善水超滤。目前研究的治疗方法有：大剂量地塞米松和AqF026(芳基磺酰胺)。后者是AQP1激动剂。动物研究表明，两者均可提高PD患者的超滤率。
2.腹腔内炎症：慢性腹膜炎或反复发作的急性腹膜炎可导致腹膜转运增高，超滤率降低。此外，动物实验证实，腹膜局部释放的血管活性物质，尤其是NO，也可导致高腹膜转运。NO合酶抑制剂或基因调控可干扰NO合成，从而减轻腹膜内炎症，进一步降低腹膜高转运程度，提高超滤能力。
3.长期PD治疗导致腹膜结构和功能的改变：长期PD治疗后，腹膜结构出现纤维化、血管增生和玻璃样病变，还可导致腹膜高转运和超滤衰竭。腹膜纤维化的机制仍有争议。公认的中心环节是TGF-1的增加导致具有平滑肌肌动蛋白的肌成纤维细胞的增加。
那么肌成纤维细胞来自哪里呢？有研究认为它来源于上皮细胞转化而来的间充质细胞——间充质细胞。也有人认为它来自间皮下的成纤维细胞。目前的治疗方法有生物相容性好的PD溶液、RAS阻断剂等。
心血管事件的风险
除了传统的心血管危险因素外，PD治疗模式中还存在其他可能的危险因素。如果蛋白质丢失导致低蛋白血症、间质容量负荷增加，或在腹膜透析治疗的晚期，腹膜转运高和超滤率降低，则需要增加葡萄糖腹膜透析液的剂量，这会导致血糖、血脂紊乱的增加
残余肾功能与ESRD患者的预后密切相关。欧美研究认为，尿量每增加250ml/d，两年后死亡率可降低36%。许多证据证明PD比HD更能延缓残余肾功能的下降，机制不明，但可能与PD能使血管内容物更稳定有关。生物相容性好的腹膜透析液对残余肾功能的保护作用更明显。
容量不足会导致残余肾功能下降，而容量过多也会增加患者的死亡率。如果每天超滤7501000ml，无尿患者的死亡率会明显增加。虽然PD患者的平均水潴留水平与HD相似，但如前所述，PD患者的水潴留主要在血管外基质中，而血管中的血容量往往是正常的。临床上要求医生仔细判断患者的水负荷，设定合适的目标干重。
腹膜透析相关性腹膜炎
腹膜炎仍然是影响PD预后的重要因素。统计显示，PD相关性腹膜炎复发率为14%，拔管率为22%，HD转换率为18%，死亡率为2%~6%。每次腹膜炎发作后1~6个月死亡率显著增加。严重或复发性腹膜炎可对腹膜造成明显损伤，导致PD技术失败，甚至出现包裹性腹膜炎。
然而，大量证据也证实，PD相关性腹膜炎的发生率正在逐渐降低。原因是已经采取了许多预防措施：
1.双袋透析连接装置的应用：
2.预防性使用莫匹罗星；
3.庆大霉素局部应用；
4.氟康唑或制霉菌素与抗生素联用；
5.加强医护人员和患者的培训；
6.识别腹膜炎的高危因素；
7.上级管理部门定期检查并反馈给透析中心，行业协会主动更新临床指南。
在澳大利亚，2008年腹膜透析相关性腹膜炎发病率为0.62次/病人年，2013年已降至0.39次/病人年。五年内下降了37%。
观察性研究发现，不同国家、同一国家不同地区以及同一地区不同治疗中心的腹膜炎发病率实际上存在明显差异。指出这种差异很大程度上与透析中心未能遵循循证实践指南有关。因此，对透析中心的培训和监督将有助于控制腹膜炎的发生。
综上所述，PD已经迎头赶上，成为肾脏替代治疗的一线方案，适应人群逐渐扩大，生存率与HD相当。心血管事件的风险与HD相当。腹膜生理和病理生理学的研究逐渐深入，为PD并发症的治疗提供了更多的治疗靶点，腹膜炎的发生率大大降低。
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