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胰岛素泵在糖尿病治疗中的应用
胰岛素泵治疗时酮症酸中毒及低血糖的防治
解放军总医院304临床部 内分泌科 荆丹清
在胰岛素泵的治疗中出现酮症酸中毒和低血糖的原因有哪些？该如何处理？
胰岛素泵可以最大限度的模拟正常人生理胰岛素分泌模式，但戴着它是不是就万事无忧了呢?
胰岛素泵是近年来新型的胰岛素给药方式，它以每小时微量速度持续不断的向体内输注胰岛素，模拟人体的基础胰岛素分泌；餐前给予大剂量胰岛素以模拟人体进食引起快速胰岛素分泌；而加餐或某些特殊情况下可以随时给予小剂量的胰岛素以维持血糖的稳定。因此，胰岛素泵可以最大限度的模拟正常人生理胰岛素分泌模式。但是，由于目前胰岛素泵为开环式胰岛素泵，需要人为设定基础率及应用餐前大剂量。在很多情况下人体的胰岛素需要量是变化的，而胰岛素泵也可能由于某些原因出现问题。如果胰岛素泵使用者仅仅佩带胰岛素泵，而不进行血糖监测，不能及时发现血糖过高或过低，都可能因对血糖控制不佳，导致酮症酸中毒或低血糖昏迷，危及生命。因此，胰岛素泵使用者应定期监测血糖，以达到血糖良好控制。
一、胰岛素泵使用者发生高血糖常见的病因及预防
与常规皮下多次注射胰岛素相比，胰岛素泵治疗因缺少储备胰岛素，因此中断了胰岛素治疗或胰岛素剂量严重不足（比如在创伤、感染、应激等情况下未及时调整与增加胰岛素剂量）时；或因种种原因胰岛素泵停止了向患者体内输送胰岛素后，更易发生高血糖。与低血糖的发生相比，高血糖时的症状并不明显，但当血糖>13.9mmol/L时或血糖突然由控制好变为差时，应寻找血糖升高的原因。可根据是否与胰岛素泵工作状态有关分为两方面原因。
（一）与胰岛素泵相关的原因
由于胰岛素泵的工作状态或输注系统中任何一个环节出现问题都可能导致胰岛素停止向体内输注胰岛素或不能有效输入胰岛素，从而引起血糖升高。
1. 胰岛素泵机械故障或使用有误。如泵处于“停机”状态。或胰岛素泵本身故障导致胰岛素泵停止输胰岛素。
2. 输注系统：更换新导管后未充注导管，或输注系统本身有微小裂缝或连接不紧密胰岛素溶液漏出，导致胰岛素未进入体内。
3. 针头：由于用力不当或固定针头粘贴胶膜松懈，针头自动脱出皮肤，胰岛素未输入体内。
4. 埋置部位：针头放置同一部位时间过久，形成皮下硬结，造成吸收不佳，或针头与前次注射部位间隔小于3厘米，扎入皮下硬结内，胰岛素基本未能被吸收。
5. 电池：电池无电或电量不足，泵报警时又未听见或虽听见但未及时更换新的电池，导致胰岛素泵停止工作。
6. 贮药器：贮药器内胰岛素已用完或有气泡阻塞出口。
7. 气泡：导管、贮药器内的气泡均可阻塞导管，终止胰岛素的输注。
8. 胰岛素结晶沉淀：过期及贮存不当的胰岛素及反复使用同一根导管均易发生结晶沉淀，另外人胰岛素类似物由于稳定性不如天然分子，在上述情况下要比人胰岛素更易出现结晶。
（二）与胰岛素泵本身无关的原因
在很多情况下，胰岛素需要量会增加，或由于患者本身胰岛素泵知识的缺乏，本身胰岛素泵的基础率设置不当或餐前追加剂量有误，都会引起血糖增高。
1. 患其他疾病时（如感染、创伤、发热等），或体重增加后，病人胰岛素需要量增加，如此时未适当增加胰岛素供应量，患者血糖会逐渐增高。
2. 在短期摄入高热量食物或血糖波动大之后，人体胰岛素敏感性降低，胰岛素的需要量也会增大。
3. 胰岛素泵使用者没有经过培训，不会依据进食食物计算餐前追加剂量，忘记注入追加量而进食或与进食间隔时间过短。或低血糖后吃太多的食物引起血糖显著的长时间升高。
4. 在应用某些药物，如强的松后，血糖会增高。
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二、出现高血糖时处理步骤
胰岛素泵使用者如果发现血糖增高，必须及时处理，以避免血糖进一步增高。处理步骤如下：
1. 给予适当的追加剂量胰岛素：用泵注入适当追加量胰岛素。其计算可应用1500（短效胰岛素）或1800（超短效胰岛素）原则，1500（1800）/每日胰岛素总量，即为1单位胰岛素约降低血糖数值，应用目前血糖值-预想血糖值/1单位可降低血糖值，即为需给予胰岛素量。
2. 在用泵给予适当的追加剂量胰岛素1小时后,再次测血糖：
（1）血糖未下降,应换用胰岛素注射笔或注射器注射追加剂量胰岛素。
（2）血糖已下降，2小时后再测血糖。
（3）出现低血糖，少量进食.
3. 查找病因，去除病因。
4. 每2小时检查一次血糖和酮体，直到血糖水平恢复至所要达到的水平。
三、糖尿病酮症酸中毒
胰岛素泵使用者都有可能发生意外的高血糖，如不监测血糖，不及时给予胰岛素纠正，要比皮下注射胰岛素者更容易发生酮症酸中毒。主要由于胰岛素泵是采用短效或超短效胰岛素，每小时基础率输注非常微量，由于24小时不停地输入基础率，胰岛素在体内的累积降血糖效应就减少。一旦泵停止向体内输注胰岛素，在3～5小时后体内就已完全没有胰岛素，90分钟内血糖即开始升高。同时胰岛素泵导管阻塞报警存在拖延期。所以，不监测血糖，未及时发现异常升高的血糖，就有发生酮症酸中毒的危险。国外大量文献报道“未检测血糖”、“未及时处理高血糖”是胰岛素泵使用者较常规皮下注射者酮症酸中毒发生率高的原因，而对于接受胰岛素泵教育并坚持监测血糖的使用者酮症酸中毒发生率明显下降。
高血糖的发生是糖尿病酮症酸中毒的前奏，若出现高血糖不及时治疗并纠正出现血糖升高的原因，就会导致酮症酸中毒的发生，严重者可能导致死亡。如果血糖值超过250mg/dl(13.9mmol/L)，并有酮症酸中毒症状(腹痛、恶心、呕吐等)，必须进行尿酮体检查，如酮体阳性应立刻行酮症酸中毒治疗。
酮症酸中毒发生时病人由于极度软弱乏力，常不能自救，多需要家庭成员、朋友或邻居帮助。如果身边无人，自理能力差者应尽早打电话急诊送往医院，如果自己神志还清楚，还有体力，那么可以做以下的事情来自救：
1. 大量饮水以纠正严重的脱水状态，可以每30分钟饮800～1000ml(4～5玻璃杯)白开水或淡盐水、淡茶水以补充水分并促使酮体随尿排出。
2. 先立即拔出针头，摘除泵，处理酮症酸中毒，待酮症纠正后再仔细全面检查泵的工作状态。此时不要进行体力活动，保持镇静，但不要睡觉。
3. 采用注射器或胰岛素注射笔，更换一瓶新的胰岛素立即抽取短效胰岛素（或超短效胰岛素）增加50%～200%的补充追加量皮下注射；或用20％的全天胰岛素总量皮下注射；每2～3小时重复一次。
4. 每1～2小时监测一次血糖，血糖下降速度以每小时下降10～15％为宜。一旦血糖降至200mg/dl(11mmol/L)以下，应进食15～20g碳水化合物，并再次注射等量的短效胰岛素。
5. 每2小时测尿酮体一次，直至尿酮体消失。
6. 在尿酮体转阴、血糖降至200mg/dl(11.1mmol/L)以下后，进食15～20g碳水化合物，重新开始胰岛素泵治疗。
7. 寻找引起血糖升高的原因，仔细检查泵的功能状态。更换一根新的导管、新的贮药器、一瓶新的胰岛素。
8. 如呕吐不止，不能饮水，应立即送医院静脉补液及静脉快速滴注胰岛素。
四、胰岛素泵使用者发生低血糖的原因
低血糖症是血葡萄糖低于正常的一种临床现象，一般认为，血糖低于2.8-3.3mmol/L(50-60mg/l)，可称为低血糖。可表现为心跳加快、大量出汗、颤抖或哆嗦、饥饿、易激惹、视物模糊、头晕、软弱无力及紧张、面色苍白；严重时可出现意识朦胧、嗜睡、甚至意识不清，呼之不应，癫痫样抽搐、偏瘫、大小便失禁，直至昏迷。儿童与在成人的低血糖表现有所不同，除与成人相仿症状外，常见他们哭闹、发脾气、执拗、不听话，有时表现为夜晚做噩梦、尿床。
胰岛素泵治疗是胰岛素治疗的一种，它模拟生理状态下的胰岛素分泌，以达到最佳的血糖控制。胰岛素泵使用者由于每小时仅输入微量基础率，不再使用大剂量中效或长效胰岛素，低血糖特别是严重低血糖的发生率大大减少。但我们目前使用胰岛素泵主要为开环胰岛素泵，需人为的设定基础剂量及餐前大剂量。故在某些生理及病理情况下，胰岛素绝对或相对过量，胰岛素剂量太大，特别是血糖已下降未及时减量，可导致病人发生低血糖。
1. 胰岛素需求量减少。如进食量过少或未进食；运动未调整胰岛素泵剂量；体重减轻后；应激状态消失后未及时调整胰岛素；或服用某些药物，有降血糖的作用。腹泻时、胃轻瘫发作时、吃饭后食物未被充分消化吸收，血糖未升高而又在餐前注入了餐时追加量。
2. 输入的胰岛素过量。如胰岛素泵基础率过高，餐前注射胰岛素后忘记进餐或进餐延迟；错误地过量注射胰岛素；洗热水澡桑那浴时，血流速度加快，可能使胰岛素的吸收高峰提前，引起血糖快速下降出现低血糖反应。
五、胰岛素泵使用者发生低血糖时家庭自我救治
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低血糖时处理原则是尽快纠正低血糖，以避免低血糖后引起大量应激激素分泌导致反跳性高血糖，引起血糖的波动。因此要选用升糖指数高的碳水化合物。
（一）调整胰岛素剂量
经常发生低血糖或发生严重的中枢性低血糖者必须重新调整胰岛素泵的基础率与追加量。减少胰岛素的的总剂量，每次减低基础率1-2U/次或减低相应追加胰岛素用量1-2U/次，直到血糖达到理想控制标准直到血糖达到理想控制标准。
（二）低血糖发生后处理
1. 食物升血糖效应
一般每5g升糖指数高的碳水化合物可升高血糖20mg/dl（1.1mmol/l），可根据低血糖情况计算需要吃几克碳水化合物。成年人每吃10g葡萄糖15分钟后可以升高血糖30-75mg/dl（1.7-4.1mmol/l），但血糖升高仅能维持45-60分钟。年龄小的儿童需要较少量的糖，应吃1.5g葡萄糖/每10公斤体重，这也大约升高血糖35mg/dl（2mmol/l）。
吃完后等10分钟，测一下血糖，如还未升到安全值（70～80mg/dl），可再喝少量糖水或含糖饮料，一旦血糖升到安全值，则按下述方法处理。
2. 根据低血糖发生距离下一餐时间决定是否还需补充碳水化合物
与进餐间隔时间
2小时 1.5-1小时 30分种 吃饭时
使用不同胰岛素者处理
短效胰岛素 进食一些升糖指数低的碳水化合物食品（饼干、面包、馒头） 进食少许升糖指数低的碳水化合物食品 无需再进食 先喝一杯含糖饮料等10-15分钟感觉好点后再进餐。
超短效胰岛素 无需再进食 同上 同上 同上
3. 睡前必须测血糖，如有低血糖应及时消除引起低血糖的原因，睡前目标血糖在120-150mg/dl（6.7-8.3mmol/l）比较安全。
如果血糖在70-100mg/dl（3.9-5.5mmol/l），应至少吃升糖指数低碳水化合物单位食品，比如饼干、面包12-15g，牛奶12g。
当血糖＜70mg/dl (＜3.9 mmol /l）时，应至少先吃升糖指数高的碳水化合物（10-13克），再吃升糖指数低的碳水化合物食物（12-15克）。
4. 对于已意识不清的低血糖昏迷的人，应予紧急处理的是：拔出胰岛素泵导管前端与人体连接的针头，或剪断导管，停止泵继续向人体输入胰岛素。侧卧位，保证呼吸道通畅；不要给昏迷的人强迫灌糖水，以免呛咳引起窒息。可立即皮下注射一支胰升糖素。同时急诊送往医院。
总而言之，胰岛素泵为国际上目前胰岛素治疗的一种高科技的新技术，可达到血糖的良好控制，使糖尿病病人获得从未有的进食、睡眠、运动的自由、极大地提高了他们的生活质量，预防或阻止糖尿病的多种并发症的发生与恶化。但定期监测血糖，避免高血糖与低血糖，是其发挥良好功能的前提。建议病人坚持每天监测血糖，至少3-4次/日，只有监测血糖才能发现过高或过低血糖。如果发生了血糖异常一定要仔细分析查找原因，并予以纠正，逐渐积累自己在泵治疗中避免血糖波动的经验。建议胰岛素泵使用者要随身携带急救卡，上面注明 “我正在使用胰岛素泵治疗，如果你发现我意识不清、昏迷，可能是发生了低血糖昏迷，请立即将我的泵导管前端的针拔出我的身体或剪断导管，并立即送我到医院”。上面必须写明联系人电话，家庭住址。可最大限度保护胰岛素泵使用者的安全。
胰岛素泵可以最大限度的模拟正常人生理胰岛素分泌模式，对血糖进行良好控制，但在使用中也可能因为各种原因导致血糖不稳定。定期监测血糖的变化，并采取及时有效的处理措施，是防治胰岛素泵治疗时出现酮症酸中毒和低血糖的可靠方法。
参考资料：http://www.cmechina.com/content/060125000011/03/