军属合作医疗报销门诊上限

Question

如题所述

Answer 1

军属就医
      自2022年10月1日起,省本级、长株潭职工医保普通门诊可纳入医保报销了(省内其他地区陆续开通中)。该政策正式实施后,每天都有不少患者在医院就诊或结算时,向工作人员提出疑问:我这个可不可以报销?能报销多少?是不是门诊做检查、开药都可以报销?我是军属,也要承担起付线以下的费用吗?
      今天,我们请来武警湖南总队医院医保管理科为大家解读医保门诊共济政策,一起来看看吧!
问
      1.职工医保普通门诊统筹是什么?
答
      参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊的门诊医疗费用,职工医保统筹基金按规定予以支付,减轻参保人员门诊就医负担。
问
      2.政策依据是什么?
答
      《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(湘政办发〔2022〕12号)、《长沙市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》(长政办发〔2022〕39号)。
问
      3.职工医保门诊统筹政策适用于哪些人?
答
      适用于湖南省本级、长沙市(内五区、望城、浏阳、长沙县、宁乡)、株洲市和湘潭市的职工医保。包括灵活就业、退休人员(必须是未停保、未断保状态)。
问
      4.怎么实现门诊报销?
答
      门诊缴费时告知结算窗口工作人员使用门诊统筹报销,并出示医保电子凭证、身份证或者社会保障卡(三选一)进行报销并支付自费部分即可。
问
      门诊统筹报销额度有封顶吗?
答
      有的。每年1月1日至12月31日为一个待遇享受年度,目前规定一个年度内在职职工年度报销金额最高为1500元,退休人员年度报销金额最高为2000元。起付标准(门槛费)300元/年(三级医院起付标准)。
      (注意:对于军属门诊统筹,超封顶线的费用,军队还能进一步予以减免(配偶)/优惠(父母))
问
      6.总费用没有达到起付标准(门槛费)能报销吗?
答
      不能报销,但是可以将本次费用中
      可报销部分的金额累计到门槛费内,直到满300元(三级医院起付标准)。
      如本次门诊总费用为200元,自付比例20%(即40元),那么本次可累计至门槛费的金额为160元(200-40=160元)。
问
      7.是不是要每次门诊费用达到300元以上才能报销呢?
答
      不是。一个年度内只要累计门槛费达到300元以上,之后看门诊就不需要门槛费,直接按比例报销了。
问
      8.是不是只要在医院门诊做检查、开药都可以报销呢?
答
      不是。只有在国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围内的才能报销,基本医疗保险报销范围外的不予报销。
      报销金额=(门诊就诊费用—乙类自付比例金额—目录外自费—起付线300)X60%。
      如某病人门诊就医总费用为500元,其中甲类200元,乙类200元,目录外(丙类)自费100元,乙类自付比例为10%,即200 X 10% =20元。那么本次门诊报销实际金额为(500-20-100-300)X 60% =48元,医保未报销金额(500-20-100-300)X 40% =32元,则该病人此次门诊就医应付300+20+100+32=452元。
      若该病人为军属,乙类自付比例金额20元和医保不予报销的40%金额32元(20+32=52元),军队还能进一步予以减免(配偶)/优惠(父母)。
问
      9.参保地在外省的患者也要承担起付线以下的费用吗?
答
      不一定,要根据患者参保地的医保政策。参保地已开展门诊统筹的地区,门诊急诊费用经医保结算后,个人需要承担起付线以下和完全自费的费用;如果参保地尚无门诊起付线政策的,个人不需承担起付线以下费用。
      (注意:参保地在外省的患者来我院就医前需要异地备案哦!)
问
      10.核酸检测、体检可以报销吗?
答
      不能。医保不予报销的情况有:应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三方负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的;门诊核酸检测费用;体育健身、养生保健消费、健康体检、美容整形等;国家规定的医保基金不予支付的其他费用;起付线以下、封顶线以上、医保目录外的费用等。
问
      11.急诊费用怎么报销?
答
      急诊抢救在72小时内转为住院治疗的,急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算;急诊抢救死亡的,参照住院政策报销;其他急诊费用按普通门诊统筹标准报销。
问
      12.参保人员住院治疗,出院后多久可以享受职工门诊统筹待遇?
答
      参保人员住院待遇期间,不享受职工门诊统筹待遇。出院次日起可以享受职工门诊统筹待遇,不设等待期。
问
      13.门诊医疗费用能重复报销吗?
答
      不能。参保人员住院期间不能享受职工普通门诊统筹或慢特病门诊报销;“双通道”管理药品待遇和慢特病门诊待遇已报销的医疗费用,普通门诊统筹不予报销。
问
      14.药店买药可以报销吗?
答
      可以,参保人员持定点医疗机构门诊医师处方或医保医师电子流转处方,到门诊统筹定点零售药店
      配药的费用,按开具处方的定点医疗机构标准进行报销。
问
      15.什么时候开始实施?
答
      2022年10月1日起施行,10月1日至12月31日为政策过渡期,过渡期内个人账户计入方式不变。2023年1月1日起,个人账户按新方式计入。