糖尿病肾病的治疗应是综合治疗，强调预防和早期治疗。应该有这样的概念即当患者出现糖尿病后，在治疗糖尿病的同时，就要考虑糖尿病肾病的预防。积极控制血糖，定期检查尿白蛋白排泄率，控制血压，减少尿蛋白的排泄。
1.控制血糖 糖尿病肾病的发生受多种因素影响，其中高血糖是极其重要的因素。血糖升高和糖尿病肾病之间的关系不言而喻，实验和临床研究证实良好的血糖控制可明显减少糖尿病肾病的发生因此，控制血糖至关重要大量临床和动物实验证明，在糖尿病出现肾肥大和高滤过状态后，及时控制血糖，纠正代谢紊乱后，肾肥大和高滤过状态可以得到部分恢复糖尿病肾病早期肾小球滤过率的增高和糖化血红蛋白的升高是一致的。因此，控制血糖是治疗糖尿病肾病的基础治疗。治疗应采取糖尿病教育、饮食疗法适当运动，药物治疗和血糖监测等多种手段尽可能地使血糖控制接近正常。如争取使糖基化血红蛋白<7%，空腹血糖<6.0mmol/L，饭后2h血糖<8.0mmol/L，同时注意尽量避免低血糖的发生。其中主要措施包括饮食治疗和药物治疗。
（1）糖尿病肾病的饮食治疗：糖尿病肾病的饮食治疗有其特殊性，总热量的摄入要根据患者身高、体重及活动量来决定。在营养的构成中，须特别注意蛋白质的摄入。糖尿病肾病时，肾小球处在高滤过状态，过高的蛋白饮食会使这种高滤过状态持续，加重肾小球血流动力学的改变。因此，目前主张在糖尿病肾病早期即对蛋白的摄入量加以限制。希望借此减轻肾小球滤过负荷。一般0.8g/（kg?d）的蛋白量较为适宜。对已进入临床期，有水肿、蛋白尿、肾功能损害的患者则须根据内生肌酐清除率来安排蛋白质的摄入量。患者摄入的蛋白质必须是优质蛋白质，即必须氨基酸含量高的动物蛋白质为主。
（2）糖尿病肾病口服降糖药物的选择应考虑其代谢途径：格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）的活性代谢产物主要由肾脏排出。肾功能损害时，易导致低血糖，不宜使用。格列喹酮（糖适平）主要在肝脏代谢，只有大致5%由肾脏排出肾功能不全时，使用较为安全，且使用的剂量范围大可作为糖尿病肾病患者的首选药物。格列吡嗪（美吡达）的部分代谢产物由肾脏排出，但活性弱，不易引起低血糖反应较为安全双胍类口服降糖药物对已有蛋白尿的临床期糖尿病肾病不宜使用，因为其是以原形从尿中排出，易造成乳酸堆积而致乳酸酸中毒。对于用饮食和口服降糖药控制不良的糖尿病肾病患者，应尽早使用胰岛素，以推迟、延缓糖尿病肾病的发生发展需要强调的是，对肾功能损害明显的患者，要考虑到血中胰岛素半衰期的延长，其次是患者食欲减退进食减少，这些都需要对胰岛素的用量进行精细的调整，经常监测血糖，避免低血糖的发生。
还应注意改善胰岛素抵抗，降低高胰岛素血症。糖尿病患者常因存在胰岛素抵抗和不适当治疗而致高胰岛素血症，持久的高胰岛素血症可刺激动脉壁平滑肌和内皮细胞增生；增加肝脏低密度脂蛋白产生，促进动脉壁脂质沉着；损害机体内源性纤溶系统如刺激内皮细胞产生纤维蛋白溶酶原抑制因子，促进血栓形成；长期高胰岛素血症可使血压升高和体重增加可加速动脉硬化的发生和进展降低高胰岛素血症除适当使用口服降糖药外，补充微量元素如矾和铬也可增加胰岛素的敏感性。
近年发现新药罗格列酮为噻嗪烷二酮类降糖药物。其降糖作用包括降低血浆葡萄糖和胰岛素水平，改善糖耐量；降低血浆三酰甘油和游离脂肪酸水平；降低肝糖原异生作用并刺激脂肪组织和骨骼肌对葡萄糖的摄取是目前改善胰岛素抵抗较好的药物。
此外，根据近年研究结果糖尿病非酶糖基化终末产物（AGE）在糖尿病肾病发生发展中有重要作用，使用AGE抑制剂治疗糖尿病肾病。
①氨基胍：是一种AGE抑制剂，它在高糖条件下也可有效地防止AGE生成或抑制AGE的活性。氨基胍通过与葡萄糖竞争和大分子蛋白质的结合，选择性抑制蛋白质非酶糖基化早期产物的形成。据研究，氨基胍还可防止NO激活，调整糖尿病早期的血管功能失调。
②醛糖还原酶抑制（spirohydantoin）：临床观察结果对防止糖尿病视网膜病变、外周神经病变和肾病疗效轻微，且起效缓慢。因使用时间尚短使用也不广泛有待作出客观评价。
2.控制高血压 高血压是肾脏病人肾功能损害发生、发展的主要因素，而且是可控制因素。对糖尿病肾病也是如此高血压在糖尿病肾病的发展过程起相当重要的作用，因此控制高血压，是延缓糖尿病肾病发展的关键。控制高血压首先要限制患者对钠盐的摄入，同时禁烟、戒酒，减轻体重，适当的运动，这是治疗的基础。
现一般认为，糖尿病肾病患者的血压应控制在17.5/11kPa以下。有关资料显示血压从21.3/12.7kPa降到18.0/11.3kPa时，尿蛋白排出明显减少肾小球滤过率下降速度从每月1ml/min降到每月0.35ml/min，糖尿病肾病患者的生存期也明显延长，降压治疗前l0年累计死亡率为50%～70%，治疗后18%。临床研究证实有效的降血压治疗，可明显预防或延缓糖尿病多种慢性病的发生和发展。研究显示积极降压治疗，能延缓临床糖尿病肾病的进展速度尤其在血压开始上升还未达到临床高血压时更明显降压治疗应达到降低平均动脉压，恢复血压昼夜节律和降低肾小球内压。
降压药物的选择，目前以血管紧张素转换酶抑制剂为首选，它可减少尿蛋白的排出减缓肾功能下降的速度其机制是：
（1）降低肾小球毛细血管压力，从而纠正高滤过状态也减少了蛋白尿近来还认为ACEI可以直接改善肾小球毛细血管的选择性滤过作用。
（2）抑制细胞生长因子如转化生长因子β等的活性，并可增加骨骼肌胰岛素的敏感性而改善对血糖的控制。
（3）降低系膜细胞对大分子物质的吞噬作用从而减少了因蛋白尿导致的系膜细胞增生和小管间质的纤维化。
（4）促进基质金属蛋白酶降解，使已形成的细胞基质部分得以降解。ACEI的作用不仅用于降压，而且不伴高血压的糖尿病肾病患者也宜应用，且服药方便，其主要副作用是咳嗽。目前，流行使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的长效制剂。临床常用的该类药物主要有：卡托普利（开博通）、依那普利（悦宁定）、培哚普利（雅施达）贝那普利（洛丁新）福辛普利（蒙诺）等。值得关注的是ACEI对肾功能下降的病人有引起高血钾的作用。
血管紧张素受体拮抗药在糖尿病肾病中也渐为人们使用，目前常用的血管紧张素Ⅰ型受体（ATⅠ）阻滞药，因为对激肽无影响，所以无咳嗽等不良反应；同时ATⅠ受体阻断后较高的血管紧张素可以刺激血管紧张素Ⅱ受体（ATⅡ），后者可以有抗增生作用因此较ACEI更好。但是也有一些研究证明ACEI的肾脏保护作用是通过缓激肽作用而致，因此尚不能下定论。氯沙坦是ATⅠ类新药中的第1种根据4000多例病人的资料氯沙坦在剂量为50～100mg/d时是一种有效的抗高血压药而且耐受良好。
钙通道拮抗药可降低平均动脉压，可以缓解心绞痛，降低细胞内钙有利改善胰岛素抵抗。为治疗糖尿病肾病高血压推崇的另一类药物。但一般L型钙通道阻滞药对肾脏保护作用效果不如ACEI明确。晚近T型钙通道阻滞药可以降低蛋白质，有较好的应用前景。常用药物有α受体阻滞药哌唑嗪、乌拉地尔（压宁定）对糖和脂肪代谢均无不利影响，且降压效果好。乌拉地尔（压宁定）降压效果优于哌唑嗪，该药可静脉注射治疗重症高血压。此类药物有直立性低血压不良反应，应用时应加注意。
吲达帕胺（钠催离）可增加尿钠排泄，不影响糖代谢和脂肪代谢，具有降压和利尿双重作用，与ACEI有协同作用。
3.透析和肾移植 透析和肾移植是出现肾功能衰竭后的治疗必选措施。糖尿病肾病患者多合并有全身动脉硬化，血管壁僵硬血管通路较难建立，而且维持时间短。腹膜透析对糖尿病肾病患者是较为理想的选择，可采用不卧床持续腹膜透析在操作方面，无须建立血管通路。但总的来说无论血透、腹透，糖尿病肾病患者维持透析的生存率不如非糖尿病肾病患者，其主要原因是糖尿病肾病合并心血管疾病明显增多。当肾功能更恶化时，一些严重的并发症如心包炎、结肠炎、出血倾向和神经系统病变等，极大地缩短了生存期。
（1）透析治疗：糖尿病肾病透析治疗，开始的时机很重要首先是宜早不宜迟 当内生肌酐清除率min或血肌酐>530～7lOμmol/L（7mg/dl）时可作为透析治疗的指标。
（2）腹膜透析疗法：腹膜透析是糖尿病肾病终末期的主要疗法之一。因腹膜透析有以下优点：
①可以避免循环负荷过度，减轻心脏负荷。
②能清除中分子量毒素，有效地控制尿毒症症状对贫血、神经病变和骨病改善优于血透。
③由于胰岛素可从腹膜吸收将胰岛素（按每4g葡萄糖加1U胰岛素）直接加入腹透液中可以控制高血糖。
④提高腹透液渗透压可纠正血容量过多，有效控制血压。
⑤不需全身肝素化，可避免视网膜出血而影响视力。
腹膜透析的缺点主要是易致腹膜炎，糖尿病免疫力低下易发生出口感染或隧道口感染长期腹透糖负荷过多致患者肥胖出现高脂血症如腹透液丢失蛋白质和氨基酸过多可导致营养不良。长期腹透失效常由于腹膜硬化所致。
（3）血液透析疗法：血液透析较腹膜透析清除毒素，控制血糖和调正电解质等较快。文献报道糖尿病患者由于严重供血不足导致肢体坏疽，需要截肢者血透较腹透少。但血透有以下缺点：
①糖尿病患者动脉硬化多见，作内瘘的血管经路有困难。
②糖尿病常并发冠心病以及心肌代谢紊乱所致心肌病变使患者心血管系统稳定性差，故血透中易发生低血压。此时如由于自主神经功能失调更易发生。
③糖尿病尿毒症由于摄入少，又因肾功能衰竭胰岛素半衰期长而作用增强，故血透后可发生低血糖。
④糖尿病肾病无尿或少尿者作持续性血液透析，较其他肾病患者易于发生高钾血症，特别在使用ACEI的患者。
（4）肾移植：是治疗糖尿病肾病尿毒症最好的办法优于透析治疗。目前，活体移植生存率与非糖尿病患者相近。糖尿病肾移植死亡的主要原因是心、脑血管并发症和感染等。另出现输尿管坏死膀胱漏尿和神经性膀胱较非糖尿病肾病为多因此，为提高糖尿病肾移植的生存率及生存质量，强调术前的血糖控制心血管并发症的治疗并尽可能及早透析。
虽然透析和肾移植对晚期糖尿病肾病的治疗有效，但治疗费用很大，供肾来源困难。因此，对糖尿病肾病的根本治疗在于早期控制延缓发展，这需要引起临床工作者的高度重视。目前临床观察单纯肾移植并不能防止DN的复发，如血糖控制不佳可能又出现肾小球的硬化再度导致尿毒症。此外，其他糖尿病合并症也不能随肾移植而改善。胰-肾联合移植由于许多技术问题的解决，现已是常用且成熟的治疗方法与单独肾移植相比，病人的存活率已明显提高据对一组31例IDDM患者接受胰-肾联合移植23个月的随访：结果显示所有患者糖化血红蛋白水平，肌酐水平均恢复正常，其他合并症也改善，生活质量明显优于单独肾移植者。目前世界上1年的移植病人数在1000左右。1年存活率在94%，肾存活在91%，胰存活67%，3年生存率为89%，肾存活69%胰存活64%。
肾或胰-肾联合移植是糖尿病人ESRD时最佳选择但与非糖尿病相比，其生存率移植物的存活率，肾功能的维持等均低。近年来，随着免疫抑制剂的不断开发和进展，如环孢素、霉酚酸酯（骁悉）等，接受肾移植的糖尿病患者越来越多，移植效果也有明显进步。此类病人接受肾移植的高危因素包括：已存在的大血管病变，左室肥大，高血压等。目前认为在行移植前需纠正已存在的心血管问题国外有些中心对所有糖尿病人需行肾移植者行冠脉造影，如存在冠心病，先予以搭桥或血管介入等方法予以纠正。
1.控制血糖
糖基化血红蛋白（HbA1c）应尽量控制在7.0%以下。严格控制血糖可部分改善异常的肾血流动力学；至少在1型糖尿病可以延缓微量白蛋白尿的出现；减少已有微量白蛋白尿者转变为明显临床蛋白尿。
2.控制血压
糖尿病肾病中高血压不仅常见，同时是导致糖尿病肾病发生和发展重要因素。降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。该类药物具有改善肾内血流动力学、减少尿蛋白排出，抑制系膜细胞、成纤维细胞和巨噬细胞活性，改善滤过膜通透性等药理作用。即使全身血压正常的情况下也可产生肾脏保护功能，且不依赖于降压后血流动力学的改善。ACEI的副作用主要有高钾血症、肾功能减退和干咳等。降压的靶目标在伴有蛋白尿者血压为130/80mmHg。β受体阻滞剂和利尿剂因其潜在的糖脂代谢紊乱作用不主张纳入一线用药，除非合并心动过速或明显水肿。钙通道阻滞剂（CCB）在糖尿病肾病病人中的肾脏保护功能尚不明确，但地尔硫卓类的作用似乎优于双氢吡啶类，后者不推荐单独用于糖尿病肾病病人。
3．饮食疗法
高蛋白饮食加重肾小球高灌注、高滤过，因此主张以优质蛋白为原则。蛋白质摄入应以高生物效价的动物蛋白为主，早期即应限制蛋白质摄入量至0.8g/（kg·d），对已有大量蛋白尿和肾衰竭的病人可降低至0.6g/（kg·d）。中晚期肾功能损伤病人，宜补充α-酮酸。另外，有人建议以鱼、鸡肉等部分代替红肉类（如牛肉、羊肉、猪肉），并加用多不饱和脂肪酸。此外也不必过分限制植物蛋白如大豆蛋白的摄入。
4.终末期肾脏病的替代治疗
进入终末期肾衰竭者可行肾脏替代治疗，但其预后较非糖尿病者为差。
糖尿病肾病病人本身的糖尿病并发症多见，尿毒症症状出现较早，应适当放宽肾脏替代治疗的指征。一般内生肌酐清除率降至10～15ml/min或伴有明显胃肠道症状、高血压和心力衰竭不易控制者即可进入维持性透析。血液透析与腹膜透析的长期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性较好，但动静脉内瘘难建立，透析过程中易发生心脑血管意外；后者常选用持续不卧床腹膜透析（CAPD），其优点在于短期内利于保护残存肾功能，因不必应用抗凝剂故在已有心脑血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作为渗透溶质使病人的血糖水平难以控制。
平时控制血糖可以用蜂胶，蜂胶对于糖尿病人的作用主要体现在降低血糖，原理是通过本身的抗炎、免疫、抗氧化的特性，恢复一部分的胰脏功能，使胰岛细胞损伤得到修复，功能有所提高。蜂胶以及其所含的一些物质，对于延迟糖的吸收，以及延迟或者减少餐后血糖的升高，都具有很大的意义。可以双向调节血糖，蜂胶含丰富的黄酮类、萜烯类等药效成分，具有单独或协同降糖作用。蜂胶中丰富的黄酮类有很好的调节血脂、改善微循环、抗氧化、保护血管的作用，萜烯类成分有良好的杀菌、消炎作用，可以减轻糖尿病的并发症。
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