工伤认定申请书 范本申请人： 1·性别：年月日出生，汉族有限公司员工，住址：联系电话：被申请人：有限公司住址： 法定代表人 ：职务。请求事项：请求依法认定申请人2003年10月29日所受伤属工伤性质。 2·事实和理由：年月，电信 实业有限公司 实施线路改扩建工程，以有限公司名义承包该工程。2003年10月26日，有限公司聘用申请人吴俊在该工地从事工作。双方虽 未签订书面劳动合同 ，但申请人已与被申请人形成了事实上的劳动关系。2003年10月29日下午8时许，申请人在工作中因电线杆上的吊线脱落，致申请人左膝关节错位，交叉韧带严重损伤，左腓总神经严重损伤。事故发生后，申请人先后经医院、医院等地治疗，于年月日出院。申请人认为，申请人已与被申请人形成了合法的劳动关系，在工作时间、工作岗位上受伤，应 认定为工伤 。为此，特申请贵局依法认定为工伤。此致劳动局(挂靠 公司注册地 )申请人：年月日附： 1、申请人身份证复印件1份 2、医疗诊断证明1份或是出院记录单复印件1份 3、证人证言(证明存在劳动关系)。
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