入 院 协 议 书
姓名：
性别：
年龄：
哈尔滨市 养老院
年 月 日
自费老人入住协议书讨论稿
甲方：哈尔滨市老年公寓
乙方：姓名 性别 年龄 工作单位
丙方：(担保人、家属、亲属)：姓名 与乙方关系
工作单位
甲、乙、丙三方协商，就乙方入住甲方事宜达成如下协议：
第一条：甲方的性质
甲方是经哈尔滨市民政局批准成立的合法机构，为全社会老
年人提供生活居住、医疗保健、文化娱乐及其他相应的服务。
第二条：乙方入住需具备的条件
1、乙方自愿入住并接受甲方的身体检查
2、能够承担入住费用
3、无传染病或精神病史及目前无急待在医院治疗的情况
第三条：丙方的连带责任
丙方同意乙方入住甲方，并对乙方入住所发生的各项费用承
担无限连带责任。
第四条：协议期限
本协议期限为：从乙方入住开始至乙方办理退院或死亡为
止。
第五条：费用标准及支付方法
1、乙方入院需要先进行身体检查，甲方根据体验情况确定乙
方收费标准。
2、乙方于协议鉴定时向甲方一次性缴纳三个月的床位管理
费，如办理退院时，按入住实际天数计算。
3、乙方每月需缴纳床位管理费 元;伙食费用 元；护理
费用 元；上述费用乙方提前缴纳给甲方。
4、电费及电话费按实际支出收取。
5、当上述费用经有关部门批准发生变化时；甲方按新的收
费标准向乙方收取费用。
6、乙方入住时应向甲方预付医疗押金 元；如甲方因乙方
需要动用医疗押金，乙方须在当月按原额补足，合同终止时，
结算医疗押金，多退少补，不计利息。
7、乙方拖欠费用时，甲方有权追收乙方欠费和欠费的10%的滞
纳金及由此产生的相关费用。
第六条：甲方的权利义务
1、甲方在乙方入院时，提供心电、B超、胸透、肝功等相关
的健康检查并按有关规定收取体检费用，建立健康档案。
2、甲方有权根据乙方的身体状况，自理能力等确定护理级
别，收取床位管理费、伙食费和医药费押金，并分配楼舍。
且可根据乙方自身状况的变化及时做出调整，并按新的收费
标准收取费用。
3、乙方未办理出院手续而离院期间，甲方为老人保留床位
并收取床位管理费。若乙方转入病房进行短期治疗时，需继
续保留原床位时，同时收取原床位管理费和病房床位管理费
及相关费用。
4、甲方有权按约定收取各项费用，在乙方未按约定支付各
项费用 (丙方亦未代其支付) 的情况下，甲方有权单方解除
合同，所收费用一律不予退还，并有权追讨乙方所欠费用。
5、经甲方医疗机构确认乙方患有传染病、精神病及其他严
重疾病不适宜继续入住的，甲方有权要求乙方自行或由丙方
办理退院到相关的医疗机构治疗。
6、乙方入住期间不遵守甲方规章制度，不服从管理的，甲
方有权终止本协议并不承担任何责任。
7、甲方有义务按协议约定为乙方提供住宿、饮食、娱乐医
疗康复场所及乙方按护理等级所必需的服务。
8、甲方对乙方提出的合理建议和要求，应认真听取，并及
时给予反馈，尽最大可能满足乙方的要求。
9、每天应进行医疗查房，确保乙方的日常生活及安全与舒
适。
10、乙方外出治疗或探访亲访友期间所缴纳的床位管理费用不
予减免。
11、乙方病危或病故时，甲方在 24 小时之内 ( 按乙、丙方
所留联系方式 ) 通知丙方。遗体存放 24 小时。丙方逾期不
来院处理，甲方有权处理尸体，并向乙方或丙方收取相关的
费用。
12、乙方病故后，遗留物品暂存三天，过期时甲方视乙方、
丙方主动放弃，有权处理。
13、甲方有权将拖欠费用的乙方送回丙方，收取由此产生的
相关费用。
14、甲方保证院内设施安全，为老人提供舒适的生活条件，
对因工作员失职 ( 不包括乙和丙方自雇护工 ) 造成的责任事
故负责。
15．甲方本着老人入院自愿、出院自愿的原则，随时为老人
办理入、出院手续。
16、以下情况甲方不负法律责任，但有义务提供协调的帮助：
( 1 ) 乙方在自行走动或单独活动时发生跌倒骨折、身体损
伤等事故；
( 2 ) 原有疾病加重或慢性疾病急性发作或突发疾病，甚至
猝死；
( 3 ) 乙方在自行饮食时出现吞咽堵塞而造成的窒息或死亡；
( 4 ) 乙方服用私带的药品出现任何后果；
( 5 ) 乙方食用携带外来食物出现的任何后果；
( 6 ) 乙方因自身原因造成的纠纷或意外事故。
第七条：乙方的权利和义务
1、乙方在办理入院手续时，需携带有效身份件 ( 身份证、户
口薄，1寸照片2张 )。如实准确填写《入院登记表》。
2、乙方入院所带服装及生活用品，均要求干净、无破损，
其他物品不允许带进院内。
3、乙方不能按时交足费用，在甲方通知3日内仍无结果时，
乙方与丙方共同承担滞纳金。
4、乙方的行为准则以不影响其他老人正常生活为准，互相
帮助、互相照顾，有纠纷意见应找有关人员解决。
5、为了使管理正常有序和保障多数老人的利益，乙方应配
合甲方服务人员的管理和工作，爱护公共财物，对于损坏的
货物应照价赔偿。
6、乙方伤及他人造成的损失应由乙方自行承担责任。
7、乙方携带贵重物品和现金应妥善保管，自行保管所造成
的损失，由乙方自行承担责任。
8、乙方在事先约定允许自有外出的情况下外出，应在外出
前向甲方服务员请假并填写请假条，以便甲方在需要时能妥
善处理，对于事先约定不能外出时，请按约定实行，特殊情
况应于甲、乙方协商。对于不请假外出时，后果责任自负。
9、乙方应遵守甲方的各项规章制度和规定。
10、乙方入住双人间，在一人居住时应遵从甲方意见进行房
间调配。
11、乙方应从入住后开始，参加甲方安排的每年一次健康体
检，并交纳相关费用或按时到区级以上医院检查并向甲方提
供有关检查结果。
12、乙方因看病或其他原因需短时离开甲方居住时，有权选
择临时退院或保留房间，如保留房间需继续付费；如要求临
时退院，则将个人物品带走。
13、乙方有权随时查阅自己的费用支出情况并要求出示账
单。
14、乙方入住后，出现各种问题 (包括意见、纠纷等) 和需
求，有权向服务员及科长反映，或直接向院长反映。
15、乙方出院时，必须凭入住协议和缴费收据 (最后一次交
款) 办理手续。
16、其他人伤及乙或造成乙方损失时，乙方有权要求甲方协
助追究他人的责任。
第八条：丙方的权利和责任
1、丙方在乙方入住前应如实反映老人的健康情况，确认乙
方目前无传染病及精神病史。在乙方入住后发现此类疾病
时，为了多数老人及乙方个人利益，丙方应于甲方一起按规
定做好转离工作。
2、在乙方入住院后，丙方应随时与乙方并经常与甲方保持
联系，继续对乙方负责，按时看望，在乙方需要时及时到院。
3、丙方在乙方患病有较重或突发疾病且甲方医疗条件有限
时，在甲方的协助下，安排乙方到医院进一步诊治。
4、丙方应协助乙方并确保按协议约定按时交纳有关费用，
逾期不交时 (见乙方责任) 应于乙方共同承担滞纳金和有关
费用的交纳责任，医疗押金动用后不能按时补足时，应协助
甲方办理乙方的退院手续。
5、丙方有权利和义务将乙方的意见、需求和其他有关情况
向甲方反映，并协调解决办法。
6、丙方的地址、电话及联系人如有变动或特殊变更情况应
及时通知甲方，以便甲方在乙方出现紧急情况时及时与丙方
联系，使乙方的利益得到更充分的保障，否则连带出现的一
切责任由丙方负责。
7、如乙方伤及其他人或造成他人 (主要指老人) 损失时，
丙方应负连带责任。
第九条：在协议的履行中如发生争议，应通过友好协商的方
法妥善解决，若协商不成，依法提交甲方所在地的人民法院
予以解决。
第十条：协议的变更、中止、终结和解除
(一)、协议的变更
1、协议在实行过程中，任何一方认为需要变更协议，应得
到其他方的同意。
2、在协议有效期内如甲方根据国家社会福利部门、物价部
门政策和市场总体价格变化，须调整收费标准时，应提前15
日通知乙、丙方。如收费标准提高，对已入住的乙方应从新
标准公布日起按原收费标准延长一个月，给乙方重新选择的
时间，届时重新修改协议有关项目。
(二)、协议的中止：乙方不再院中住宿，协议中止，待乙
方归院后自动恢复。
(三)、协议的中止和解除：
1、本协议自约定日期届满之日起，自行终止。
2、因诊断乙方有精神病 (包括老年性精神病)、身患久治不
愈或急慢性传染病时，甲方可解除协议，并协助办理离院手
续。
3、在院内居住期间，因调换居住地而引起费用发生变化时，
应重新续签协议。
第十一条：本协议未定事宜，三方随时约定补充。
第十二条：下列文件为本协议的附件，是本协议的组成部分：
(一)、养员登记表。
(二)、关于急危重病人的抢救医疗办法。
(三)、一方身份证复印件。
(四)、病房身份证复印件。
第十三条：此协议的最终解释权归属于甲方，协议一式三份，
甲、乙、丙三方各执一份，各方签字或盖章后生效。
甲方：(签章) 乙方：(签章)
丙方：(签章)
经办人：(签章)
年 月 日 年 月 日 年 月 日
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