一、急性白血病
【治疗原则】
一般治疗原则
急性白血病的治疗方法虽有化学治疗、放射治疗、骨髓移植和支持治疗等多种，但抗肿瘤化学治疗仍为最有效疗法。急性白血病的化学治疗取得了很大进展，3~5年无病存活率在儿童ALL高达70%以上，成人ALL也达35%；儿童ANLL为40%~50%而成人ANLL为30%左右。虽然异基因及自身骨髓移植有了较大进展，但其远期疗效是否优于单用化疗或与化疗相当，尚待进一步证实。
化疗的目的在于消灭尽可能多的白血病细胞群或控制其大量增殖，以解除因白血病细胞浸润而引起的各种临床表现，并为正常造血功能恢复提供有利条件。目前常用化疗药物一般都有抑制造血功能的不良反应并且对肝、肾、胃肠道也有毒性作用。所以化疗过程要严密观察病情，紧密随查血象、肝肾功能，随时调整剂量，既要大量杀灭白血病细胞，又要尽可能保护正常细胞群。化疗方案及剂量必须个体化，根据白血病的类型、病程进度和患者客观条件而定。在化疗同时必须加强各种支持疗法，以防治出血和感染，保证化疗的顺利进行。
支持疗法是成功治疗急性白血病的重要环节。因此必须：①防止感染：白血病患者正常粒细胞减少，在化疗放疗后正常的粒细胞恢复缓慢，极易发生感染，要求有洁净环境，注重口腔、皮肤、肛门、外阴的清洁卫生。患者如出现发热，应及时查明感染部位及分离病原菌，并同时应用广谱抗生素。明确病原菌后，根据药敏试验选择有效抗生素。如足量抗生素治疗3~5天体温不下降则应加用抗真菌治疗；②促进免疫功能和造血功能恢复：为保证患者能耐受化疗可合理使用人基因重组集落细胞刺激因子、免疫增强剂如大剂量静脉注射免疫球蛋白、根据需要选择新鲜全血、浓缩红细胞等，提倡输浓缩红细胞，不仅可以避免血容量过多而且去掉血浆蛋白及其他细胞成分，可减少同种抗体的产生，从而减少以后的输血反应；③防治化疗并发症：化疗时由于白血病细胞被大量破坏，血清和尿中尿酸浓度增高，易产生肿瘤溶解综合征、高尿酸血症等。在肾小管形成结晶可引起阻塞性肾病，应多饮水并碱化尿液，必要时可是使用别嘌醇100mg，3次/d，以阻断次黄嘌呤和黄嘌呤的代谢，抑制尿酸合成；④控制出血：加强鼻腔、牙龈的保护，避免烦躁和损伤，尽量减少肌内注射和静脉穿刺。血小板<10×109/L可输浓缩血小板，保持血小板>30×109/L。化疗期间还须注意预防DIC；⑤维持营养：白血病系严重消耗性疾病，常有消化功能紊乱，可发生严重营养不良，必须补充营养，维持水、电解质平衡；⑥积极心理治疗：尽可能将病情、治疗方法和预后交待清楚，使患者和家属配合治疗。
药物治疗原则
白血病治疗的重要手段是应用药物的化学治疗，其目的是减少并最终彻底杀灭体内一场增殖的白血病细胞，同时保护正常造血细胞，以恢复骨髓造血功能，达到病情完全缓解，并延长患者生存期的目的。白血病患者发病时体内有1011~1012以上个白血病细胞，白血病治疗可分为两个阶段；诱导缓解和缓解后治疗（巩固强化和维持治疗）。诱导缓解阶段是选择作用机理不同药物联合治疗，以达到完全缓解 （CR），即白血病症状和体征消失，血象：Hb≥100g/L（男性）或90g/L（女性及儿童），中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞。骨髓象：原粒细胞＋早幼粒细胞(原单核细胞+幼单核细胞或原淋巴细胞+幼淋巴细胞)≤5%，红细胞及巨核细胞系列正常。此时需杀灭2~3个数量级白血病细胞是骨髓中白血病细胞减少至5%以下，造血功能恢复。但此时患者体内仍参训109~1010个白血病细胞，疾病并未痊愈。治疗第二阶段即缓解后治疗，一般于第一次取得完全缓解之后两周开始，包括间歇应用原诱导缓解方案或采用更为强烈的方案以杀灭残余的白血病细胞。化疗治疗急性白血病的原则为：早期、联合、充分、间歇、阶段。
1、早期 及时尽快进行化疗是因为早期白血病细胞克隆越小，浸润越轻，化疗效果越明显，首次完全缓解越早、越彻底，其完全缓解期与生存期越长。白血病初发时较少耐药，骨髓造血功能尚好，化疗后正常造血功能易于恢复。
2、联合 联合用药可以提高疗效，减少副作用。联合组成化疗方案的药物应符合以下条件：①药物应作用于细胞周期不同阶段；②药物作用机制不同，具有协同性；③药物的毒副反应不同。兼顾以上三个方面的化疗方案有助于实现最大程度杀灭白血病细胞而较小损伤重要组织器官。
3、充分 充分的化疗时间和计量才能发挥药物的杀灭白血病细胞作用。白血病细胞增殖周期约5天，部分药物作用于细胞周期的特异增殖期，如长春新碱作用于有丝分裂（M期），阿糖胞苷作用于DNA合成期（S期），蒽环类抗生素可作用于细胞周期的每一阶段。一般每一疗程化疗持续7~10天，使处于各增殖期的白血病细胞都有机会被杀灭。
4、间歇 当一疗程结束后，应间歇2~3周进行第二疗程。因为处于增殖周期的白血病细胞易被药物啥捏，同时大部分白血病细胞株的倍增时间较长。白血病细胞恢复慢于正常造血细胞的恢复，适当间歇有利于正常造血又是白血病缓解的基础。
5、阶段 急性白血病治疗前，体内白血病细胞数量高达1011~1012，重约1.0kg，需经诱导缓解和缓解后治疗（巩固强化和维持治疗）二个阶段。达到完全缓解标准时体内白血病细胞数量为109~1010，完全缓解后进行4~6疗程的巩固缓解治疗，使白血病细胞数量减少到104进入维持缓解阶段。
白血病确诊后，医生应权衡患者知情权和保护性医疗制度，以适当的方式告知患者和
家属。根据患者的MIC：M结果及临床特点，进行预后危险分层，按照患方意愿、经济能
力，选择并设计最佳完整、系统的方案治疗。考虑治疗需要及减少患者反复穿刺的痛苦，
建议留置深静脉导管。适合行异基因造血干细胞移植(}iS(、T)者应抽血做HLA配型。
(一)一般治疗
1.紧急处理高白细胞血症 当循环血液中白细胞数>200×109／L，患者可产生白细
胞淤滞(LeLlkostasis)，表现为呼吸困难，低氧血症，呼吸窘迫，反应迟钝、言语不清、
颅内出血等。病理学显示白血病血栓栓塞与出血并存，高白细胞不仅会增加患者早期死亡
率，也增加髓外白血病的发病率和复发率。因此当血中白细胞>200×109／L时，就应紧
急使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞(M3型不首选)，同时给以化疗和水化。可
按白血病分类诊断实施相应化疗方案，也可先用所谓化疗前短期预处理：ALL用地塞米
松10mg／m2静脉注射；AML用羟基脲1．5～2．5g／6h(总量6～10g／d)约36小时，然
后进行联合化疗。需预防白血病细胞溶解诱发的高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血
异常等并发症。
2.防治感染 白血病患者常伴有粒细胞减少，特别在化疗、放疗后粒缺将持续相当
长时间。粒缺期间，患者宜住层流病房或消毒隔离病房。GCSF可缩短粒缺期，用于
ALL，老年、强化疗或伴感染的AML发热应做细菌培养和药敏试验，并迅速进行经验
性抗生素治疗。
3.成分输血支持 严重贫血可吸氧、输浓缩红细胞维持Hb>80g／L，白细胞淤滞时，
不宜马上输红细胞以免进一步增加血黏度。如果因血小板计数过低而引起出血，最好输注
单采血小板悬液。在输血时为防止异体免疫反应所致无效输注和发热反应，可以采用白细
胞滤器去除成分血中的白细胞。拟行异基因HSCT者及为预防输血相关移植物抗宿主病
(TA_GVHD)，输注前应将含细胞成分血液辐照25～30Gy，以灭活其中的淋巴细胞。
4.防治高尿酸血症肾病 由于自血病细胞大量破坏，特别在化疗时更甚，血清和尿
中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起阻塞而发生高尿酸血症肾病。因此应鼓励患者多饮
水。最好24小时持续静脉补液。使每小时尿量>150ml／mz并保持碱性尿。在化疗同时给
予别嘌醇每次100rag，每日3次，以抑制尿酸合成。少数患者对别嘌醇会出现严重皮肤过
敏，应予注意。当患者出现少尿和无尿时，应按急性肾衰竭处理。
5.维持营养 白血病系严重消耗性疾病，特别是化疗、放疗的副作用引起患者消化
道黏膜炎及功能紊乱。应注意补充营养，维持水、电解质平衡，给患者高蛋白、高热量、
易消化食物，必要时经静脉补充营养。
(二)抗白血病治疗
抗白血病治疗的第一阶段是诱导缓解治疗，化学治疗是此阶段白血病治疗的主要方
法。目标是使患者迅速获得完全缓解(complete remission，CR)，所谓cR，即白血病的
症状和体征消失，外周血中性粒细胞绝对值≥1．5×10。／L，血小板≥100×10。／L，白细胞分类中无白血病细胞；骨髓中原始粒I型+Ⅱ型(原单+幼单或原淋+幼淋)≤5％，M3
型原粒+早幼粒≤5％，无Auer小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。理想
的CR为初诊时免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志消失。
达到CR后进入抗白血病治疗的第二阶段，即缓解后治疗，主要方法为化疗和造血干
细胞移植(HSCT)。诱导缓解获CR后，体内仍有残留的白血病细胞，称之为微小残留病
灶(MRl)。此时，AL体内白血病细胞的数量大约由发病时的10，o～10?z降至10s～10。；
同时中枢神经系统、眼眶、睾丸及卵巢等髓外组织器官中，由于常规化疗药物不易渗透，
也仍可有白血病细胞浸润。为争取患者长期无病生存(DFS)和痊愈，必须对MRI)进行-
CR后治疗，以清除这些复发和难治的根源。
1.ALL治疗 随着支持治疗的加强、多药联合方案的应用、大剂量化疗和IISCT的
推广，成人ALL的预后已有很大改善，CR率可达到80％～90％。ALL治疗方案选择需
要考虑年龄、ALL亚型、治疗后的MRI)和耐药性、是否有干细胞供体及靶向治疗的药
物等。
(1)诱导缓解治疗：长春新碱(VCR)和泼尼松(P)组成的VP方案是急淋诱导缓
解的基本方案。VP方案能使50％的成人ALL获CR，CR期3～8个月。vCR主要毒副
作用为末梢神经炎和便秘。VP加蒽环类药物(如柔红霉素，DNR)组成DVP方案，CR
率可提高至70％以上，但蒽环类药物有心脏毒性作用，对儿童尤甚。DNR、阿霉素、去
甲氧柔红霉素(IDA)、表柔比星的累积量分别达1000rag／m2、500rag／m2、300rag／m。和
900rag／m。时，心脏毒性风险为1％～10％。DVP再加左旋门冬酰胺酶(L_ASP)即为
DVLP方案，L-ASP提高患者DFS，是大多数ALL采用的诱导方案。LASP的主要副作
用为肝功能损害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成减少和过敏反应。
在DVLP基础上加用其他药物，包括环磷酰胺(CTX)或阿糖胞苷(Ara-C)，可提
高T-ALL的CR率和DF、S。成熟BALL和ALL_L3型采用含大剂量(HD)CTx和HD
MTx(甲氨蝶呤)方案反复短程强化治疗，总生存率已由不足10％达50％以上。伴有t
(9；22)的ALL可以合用伊马替尼进行靶向治疗。
(2)缓解后治疗：缓解后强化巩固、维持治疗和中枢神经系统白血病(CNSL)防治
十分必要。如未行异基因HSCT，ALL巩固维持治疗一般需3年。定期检测MRD并根据
亚型决定巩固和维持治疗强度和时间。LASP和HD MTX已广为应用并明显改善了治疗
结果。HD MTX的主要副作用为黏膜炎，肝肾功能损害，故在治疗时需要充分水化、碱
化和及时甲酰四氢叶酸钙解救。大剂量蒽环类、依托泊苷和Ara．C在巩固治疗中作用，尤
其是远期疗效仍待观察。对于ALL，即使经过强烈诱导和巩固治疗，仍需维持治疗。巯
嘌呤(6MP)和MTX联合是普遍采用的有效维持治疗方案。一般控制白细胞在3×109／L
以下，以控制．MRD。为预防CNSL，鞘内注射MTXlomg，每周一次，至少六次。
复发指CR后在身体任何部位出现可检出的白血病细胞，多在CR后两年内发生，以
骨髓复发最常见。此时可选择原诱导化疗方案再诱导，如I)VP方案，CR率可达29％～
69％。若选用HD Ara—C联合米托蒽醌(NVT)或其他药物如氟达拉滨，效果更好。如复发在首次CR期18个月后，再次诱导化疗缓解几率相对高。但ALL一旦复发，不管采用何种化疗方案和再缓解率多高，总的二次缓解期通常短暂(中位2～3个月)，长期生存率<5％。
髓外白血病中以CNSL最常见。单纯髓外复发者多能同时检出骨髓MRD，血液学复
发会随之出现。因此在进行髓外局部治疗的同时，需行全身化疗。对CNSL预防有颅脊椎
照射和腰穿鞘注两种方法。颅脊椎照射疗效确切，但其不良反应：继发肿瘤、内分泌受
损、认知障碍和神经毒性限制了应用。现在多采用早期强化全身治疗和鞘注预防CNSL发
生，以省略颅脊椎照射，将其作为CNSL发生时的挽救治疗。一旦发生(2NSI。，未接受过
照射者采用HD MTX(或HD Ara-C)联合CNS照射，至少半数病例有效；否则可联合
鞘内给药。不过，有照射史的CNSL，鞘内给药的有效率仅30％。要注意此类治疗的中枢
神经毒性(如白质脑病)作用。对于睾丸白血病患者，即使仅有单侧睾丸白血病也要进行
双侧照射和全身化疗。
HsCT对治愈成人ALL至关重要。异基因HSCT可使40％～65％的患者长期存活。
主要适应证为：①复发难治ALL；②CR2期ALL；③CRl期高危ALL：如染色体为t
(9；22)、t(4；11)、+8者；WBC>30×109／L的前B-ALL和100×109／L的T-ALI。；
获CR时间>4～6周，CR后．MRD偏高，在巩固维持期持续存在或仍不断增加。
2．AML治疗近年来，由于强烈化疗、HSCT及有力的支持治疗，60岁以下AML
患者的预后有很大改善，约30％～50％的患者可望长期生存。
(1) 诱导缓解治疗：
①DA(3+7)方案：DNR 45mg／。(m。?d)静脉注射，第1～3天；Ara—C 100mg／(m。?d)，持续静脉滴注，第1～7天。60岁以下患者，总CR率为63％(50％～80％)。用NVT 8～12mg／(m2.d)替代DNR，效果相等，但心脏毒性低。用IDA 12mg／(m。?d)代替DNR，年轻患者中CR率增加。IDA+Ara—C+vPl6联合应用可使年轻AMI_。患者获得80％CR率。HD Ara_C方案不增加CR率，但对延长缓解期有利。剂量增加的诱导化疗能提高一疗程CR率和缓解质量，但相关毒性亦随之增加。国内创用HoAP或HA(H高三尖杉酯碱3～6mg／d，静脉滴注5～7天方案诱导治疗AML，CR率为60％～65％。1疗程获CR者DFs长，经过2个疗程诱导才达CR者5年DFS仅10％。达CR所用的诱导时间越长则DFS越短。2个标准疗程仍未CR者提示患者-原发耐药存在，需换方案或进行异基因IISCT。
②APL患者采用ATRA 25～45mg／(m2?d)口服治疗直至缓解。ATRA可诱导带有t(15；17)(q22；q21)／PMI，R_ARa融合基因的早幼粒白血病细胞分化成熟。ATRA+化疗的CR率为70％～95％，同时降低“维A酸综合征”的发生率和死亡率。维A酸综合征多见于API。单用ATRA诱导过程中，发生率为3％～30％，发生机制可能与细胞因子大量释放和黏附分子表达增加有关。临床表现为发热、体重增加、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、皮肤水肿、低血压、急性肾功能衰竭甚至死亡。初诊时白细胞较高及治疗后迅速上升者易发生ATRA综合征。治疗包括暂时停服ATRA，吸氧，利尿，地塞米松10mg静脉注射，每2次，白细胞单采清除和化疗等。ATRA的其他不良反应为头痛、颅内压增高、骨痛、肝功能损害、皮肤与口唇干燥、阴囊皮炎溃疡等。APL常伴有原发纤溶亢进，合并出血者除服用ATRA外，还需抗纤溶治疗，补充凝血因子和血小板。如有DIC，可酌情应用小剂量肝素。对高白细胞的，APL，也可将砷剂作为一线药物。砷剂小剂量能诱导APL白血病细胞分化、大剂量则诱导其凋亡。成人用O．1％的AszQ(亚砷酸)注射液10ml稀释于5％GS或NS 250～500ml中静滴3～4小时，儿童剂量按体表面积6mg／(m2?d)，每日一次，4周为一疗程，每疗程可间隔5～7天，亦可连续应用，连用2个月未CR者应停药。
(2)缓解后治疗：诱导CR是AMI。长期DFs关键的第一步，但此后若停止治疗，则
复发几乎不可避免。复发后不行HSCT则生存者甚少。AML缓解后治疗的特点为①AML的CNSL发生率仅2％，初诊高白细胞、伴髓外病变、M4／M5、t(8；21)或inv(16)、CD7+和CD56+者应在CR后做脑脊液检查并鞘内预防性用药。国内多数单位在AML CR后仍将CNSL预防列为常规，鞘内注药至少1次，但较ALL预防次数明显减少。②AML比ALL治疗时间明显缩短，APL用ATRA获得CR后采用化疗与ATRA或砷剂交替维持治疗2～3年较妥。
高危组首选异基因HSCT；低危组(不含APL)首选HD Ar矿C为主的强烈化疗，复发后再行异基因HScT；中危组强化疗、大剂量化疗+自体HSC'I、或同胞相合HSCT均可。值得注意的是在属于中危组的正常核型AMI。中，也存在基因突变，NPMl和CEBPA突变对预后有利，而FLT3一ITD、MLL_PTD突变等对预后不利。
HD Ara_C方案巩固强化，每剂Ar￡L_C静滴3小时，连用6～12个剂量，可单用或与
安吖啶、NVT、DNR、IDA等联合使用。AML用HD Ara_C巩固强化至少4个疗程，或
1次HD Ara_C后行自身HSCT，长期维持治疗已无必要。HD Ara—C的最严重并发症是
小脑共济失调，发生后必须停药。皮疹、发热、眼结膜炎也常见，可用糖皮质激素常规预
防。因贫困，年龄>55岁或有合并症不能采用上述治疗者，也可用常规剂量的不同药物
组成化疗方案，每1～2月轮换巩固维持2年，但仅约10％～15％的患者能够长期生存。
(3)复发和难治AMI。的治疗：①}tD Ara-C联合化疗：对年龄55岁以下，支持条件
较好者，可选用之。②新方案：如氟达拉滨、Ara-C和GCSF±IDA(FLAG士I)。③对
于年龄偏大或继发性AMI。，可采用预激化疗：G—CSF 300~g／d皮下注射，d1～14；阿克
拉霉素20mg／d，iv，d1～4；Ara—C 10～15mg／m2，每12小时一次，皮下注射，d1～14。
④HSCT：除HLA相合的HSCT外还包括HLA部分相合或半相合的移植。⑤免疫治疗：
非清髓性干细胞移植(NST)、供体淋巴细胞输注(DLI)、抗CD33和CD45单抗也显示
了一定的疗效。
3．老年AL的治疗大于60岁，由．MDS转化而来、继发于某些理化因素、耐药、重
妥器甘功胃宦小全、不良核型者，更应强调个体化治疗。多数患者化疗需减量用药，以降低
治疗相关死亡率，少数体质好，支持条件佳者可采用类似年轻患者的方案治疗，有HLA相合同胞供体者可行NST。
【预后】
急性白血病若不经特殊治疗，平均生存期仅3个月左右，短者甚至在诊断数天后即死亡。经过现代治疗，已有不少患者获得病情缓解以至长期存活。对于ALL，1～9岁且白细胞<50×109／L预后最好，完全缓解后经过巩固与维持治疗，50％～70％患者能够长期生存甚至治愈。女性ALL预后好于男性。年龄偏大、白细胞计数较高的AL预后不良。APL若能避免早期死亡则预后良好，多可治愈。染色体能提供独立预后信息，ALL患者有t(9；22)且白细胞>25×109／L者预后差。此外，继发性AL、复发及有多药耐药者以及需较长时间化疗才能缓解者，预后均较差。合并髓外白血病预后也较差。需要指出的是，某些预后指标意义随治疗方法的改进而变化，如T-ALL和L3型B-ALL，经有效的强化治疗预后已大为改观，约50％～60％的成人患者可以长期存活。
参考资料：临床药物治疗学 姜远英主编 第二版 人卫