西安第四军医大口腔医院
西安医院都可以的
20世纪80年代以来,标准双颌外科手术( two jaws surgery ) 、坚固内固定技术( internal rigid fixation) 、术前术后正畸治疗( pre and post
Orthodontic treatment)的成功应用标志着正颌外科学科发展已经走向成熟。绝大多数的牙颌面畸形都可以由这三项技术的综合应用而得到完善矫治。
正颌外科的适应证
正颌外科已被广泛应用于各类牙颌面畸形甚至许多颅面发育畸形的矫治。常见的牙颌面畸形有:
累及颌骨的牙颌面畸形:
①后前方向的畸形,如上颌前突、上颌后缩、下颌前突、下颌后缩、双颌前突、上颌前突伴下颌后缩、上颌后缩伴下颌前突、颏前突、颏后缩等
②垂直方向的畸形,如长面综合征( long face syndrome ) , 短面综合征( short facesyndrom)等
③颜面颌骨不对称畸形,如半侧颜面发育不全( hemifacial microsomia) ,一侧髁突发育不全、单侧关节强直引起的不对称畸形等。半侧颌骨发育过度引起的不对称畸形有单侧髁颈发育过长,软骨瘤也首先表现出明显的颜面颌骨不对称。
累及牙列的畸形:
①前牙反畸形
②开颌畸形
③后牙的锁与开,仅累及牙列的畸形应首选正畸治疗。
标准双颌外科手术
上颌LeFort I型截骨术:
LeFort I型截骨术是口腔颌面外科的大型手术,避免术中的大出血甚至是危及生命的严重出血是安全实施这一手术的关键。首先该手术应在经鼻气管插管全身麻醉下进行,此外,还应在麻醉过程中采用控制性低血压技术。将收缩压控制在90 mm Hg左右,这一措施常可使出血量减少50%以上。离断翼上颌连接是现代LeFort I型截骨术(包括上颌骨的下降折断)的一个十分重要的操作步骤。因为翼上颌连接的上部就是翼腭管,其内有颌内动脉的翼腭段,无论是截骨位置不当、还是凿劈位置及方向有误都可能损伤颌内动脉。我科采用的是从双上颌结节处凿入的方法，将损伤颌内动脉的风险大大降低。
下颌升支矢状劈开截骨术（SSRO）:
20世纪60、70年代下颌升支矢状劈开截骨术因常常伴有较多并发症甚至是危及生命的并发症曾经令人望而生畏,应用较少。90年代以来随着坚固内固定技术的普遍应用,这一手术已成为矫治下颌畸形最常用术式。
水平截骨颏成形术:
水平截骨颏成形术完全是一个配合LeFort I型截骨和SSRO手术的辅助手术,其目的在于创造和谐对称的容貌结构。防止口底或颌周软组织损伤而形成口底血肿,甚至导致窒息等应予以高度重视。总之, LeFort I型截骨术、SSRO 手术及水平截骨颏成形术是目前正颌外科临床上最常使用的手术。
颌骨牵引成骨
早在1905年,意大利学者Codivilla就曾成功地尝试过肢体长骨(股骨)的牵引延长,但是使其成为一项可以成功应用的临床技术则归功于俄罗斯学者Ilizarov在20世纪50年代所进行的大量实验研究和临床研究工作。文献记载最早的颌骨牵引成骨是Rosenthal医生1927年完成的一个由牙支持的口内弹簧牵引装置所矫治的小下颌畸形病例。1973 年美国学者Snyder在一只狗的半侧下颌骨进行了颌骨牵引成骨的实验研究,成功使狗的下颌骨牵引生成15 mm的新骨。但真正意义上的颌骨牵引成骨技术临床应用则公认自1992年美国学者McCarthy首次报告使用口外牵引装置完成的4个儿童病例开始。1995年McCarthy、Wangerin先后设计出了可以通过口内入路安放的颌骨牵引器,从而开启了内置式颌骨牵引成骨的新阶段。此后内置式颌骨牵引成骨技术迅速成为国际口腔颌面外科界以及整形外科界的研究热点。被认为是20世纪口腔颌面外科领域具有里程碑意义的新进展。
牵引成骨的基本原理
对生物活体组织逐渐施加牵引力可以使其产张力,而这种张力可以刺激和保持这些活体组织的再生与生长。Ilizarov将之称为张力拉力法则(Law of tension stress) 。在缓慢稳定的牵引力作用下机体组织成为具有代谢活性的、以增生和细胞生物合成功能被激活为特征的状态。其再生过程取决于适当的血供以及刺激作用力的大小。
颌骨牵引成骨的临床应用
口腔颌面部颌骨牵引成骨技术主要应用于累及上下颌骨的各种不同类型的发育不全畸形和骨缺损、缺失畸形。如小颌畸形、半侧颜面发育不全综合征,Nager, Crouzen, Robin, Treacher collins综合征等。
1. 小下颌畸形
各类原因导致的重度小下颌畸形(mandibular micrognathia )如双侧颞下颌关节强直( TMJ ankylosis)导致的小下颌畸形是选用这一技术矫治的最佳适应证。它可使下颌骨延长达到20 mm以上,这不仅可以有效矫治此类患者严重的牙颌面畸形,而且对其伴发的阻塞性呼吸睡眠暂停综合症(obstructive sleep apnea syndrome,简称OSAS)也有非常好的治疗效果。
2. 半侧颜面发育不全综合征
半侧颜面发育不全综合征是以往临床矫治的一大难题。其颌骨畸形的矫治不仅受到骨骼条件本身的限制, 而且伴发的软组织发育不全使手术难度增加,常规手术的矫治效果不良,术后容易复发。过去这类畸形的矫治一般都需要等待患者发育停止后方才进行。这对患者的心理发育也造成了不良影响。早期的牵引成骨矫治无疑会大大减轻畸形的程度,有利于患者的心理发育。同时也会给成年后的进一步矫治创造更好的条件。
3.上下颌牙弓重度狭窄
上下颌骨牙弓的重度狭窄常常导致牙列的重度拥挤不齐,呈现出牙量、骨量的重度不协调。以往矫治此类畸形主要依靠正畸的牙弓扩展技术和减数拔牙以达到排齐牙列的目的。颌骨牵引成骨技术应用于上下颌牙弓扩展,不仅避免了常规扩弓的牙齿倾斜移动从而伴有较高的复发率,而且实现了真正意义上的增加牙弓骨量和快速扩弓。为不拔牙矫治重度牙列拥挤不齐提供了可能。
4. 下颌骨缺损、缺失的牵引成骨重建
利用Ilizarov的“双焦点”( bifocal) “三焦点”( trifocal)牵引成骨原理,治疗下颌骨因肿瘤切除或外伤导致的部分缺失已在临床成功应用。首先在下颌骨骨缺失的一侧或两侧形成一个或两个长约1.5cm的移动骨段( transport disk) ,在双焦点或三焦点牵引器作用下不断向一端或缺失中心移动,最终于牵开骨间隙处形成新骨并与对侧骨段在压力下愈合,达到不用植骨而重建颌骨缺失的目的。
5. 牙槽骨缺失的垂直牵引成骨
以往重度的牙槽骨吸收萎缩只有依靠植骨手段重建牙槽骨。特别是希望种植修复牙列缺失的重度牙槽骨吸收萎缩、缺失患者,重建缺失的牙槽骨,恢复牙槽骨的垂直高度已成为一个临床难题。垂直牵引成骨技术( vertical distraction)的出现为这一难题的解决提供了简便易行而有效的新手段。近年来临床上不仅有大量成功牵引萎缩的牙槽骨的报告,而且在重建植入的腓骨瓣上也成功实施了垂直牵引成骨,从而使其满足种植修复的需要。
6. 上颌骨发育不全的牵引成骨
上颌骨发育不全是许多颅颌面发育不全综合症的主要临床症状。唇腭裂患者也常继发严重的上颌骨发育不全。常规正颌外科矫治此类畸形因受到颌骨移动幅度的限制,矫治效果常不理想。而且大幅度的移动颌骨后一方面需要大量植骨,另一方面术后复发率较高。内置式或颅外固定牵引器的上颌骨牵引成骨可以使上颌骨前徙达15 mm以上。为这类患者的矫治提供了新的手段。近年来颅外固定牵引器因其稳定性好,牵引幅度较少受到限制,且拆除牵引器方便,为儿童患者应用提供了方便。
7.颞下颌关节强直的牵引成骨关节重建
长期以来颞下颌关节强直的治疗是临床的一大难题。它不仅影响患者的一系列口颌系统生理功能还常常伴发严重的牙颌面畸形,而且许多患者还伴发不同程度的OSAS。1997年McCormick报告采用口外牵引装置治疗颞下颌关节强直取得成功。其优点是: ①可有效恢复患侧升支的高度。利于患者颜面畸形的矫治。②可在术后2～3天开始强迫性开口训练,因而复发率低。1998年北京大学口腔医学院正颌外科中心使用内置式颌骨牵引器治疗颞下颌关节强直,收到了十分满意的效果。
正颌外科和牵引成骨的优缺点及其选择
牵引成骨技术以及正颌外科手术各有其优缺点。就正颌外科而言,虽然手术创伤较大、风险较大,但是对绝大多数牙颌面畸形患者一次手术就可能得到良好的矫治效果。因此治疗时间短,费用相对较低,无疑是其优点。更何况许多发育过度类畸形并不需要增加软硬组织的量,颌骨牵引成骨在这类畸形矫治中并无施展的空间。颌骨牵引成骨的确为那些颌骨发育不全或组织缺失类畸形提供了新的有效矫治手段,而且这些畸形常常是正颌外科无能为力矫治的或者是即使采用了复杂的正颌外科手术组合,矫治效果仍然不佳。然而牵引成骨需要两次手术(第一次截骨,安放牵引器,第二次拆除牵引器) ,需要使用牵引装置,安放牵引器后临床上尚有间歇期、牵引期、稳定期(一般在下颌骨需要3～4个月,上颔骨4～6个月) 。这就使其具有疗程长、费用高的缺点。因此,我们主张在为牙颌面畸形患者选择治疗方案时,如果能使用正颌外科技术一次手术矫治者还是首选正颌外科。决定为患者采用牵引成骨,一定是针对那些正颌外科难以矫治或矫治效果不良者。
温馨提示：答案为网友推荐，仅供参考