南充市医疗保险行政执法规程
内控制度加入时间：2009-11-1616:45:56点击：161第一章总则第一条为了加强和规范医疗保险经办机构行政执法工作，提高行政执法水平，完善行政执法机制，根据《四川省行政执法监督条例》、《四川省行政执法规定》等有关规定和《南充市劳动和社会保障局行政执法责任制实施办法》的要求，制定本规程。第二条根据《劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》等法律、法规授权，医疗保险经办机构具有医疗保险基金的收支、管理和运营等执法职能。第三条本规程所称行政执法，是指医疗保险经办机构及其工作人员为执行法律、法规和规章，按照法定权限和程序实施的具体行政行为。具体包括：各类医疗保险参保登记和医疗保险基数审定的行政确认行为，医疗保险费征缴的行政征收行为，各种医疗保险待遇审查支付的行政给付行为，对医疗保险参保、缴费情况和医疗保险待遇支付的稽核，以及上级医疗保险机构对下级医疗保险机构的审计等行政监督检查行为。第四条医疗保险经办机构行政执法的依据为：《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国审计法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等法律、法规，以及《社会保险登记管理暂行办法》、《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》、《社会保险费征缴监督检查办法》、《社会保险行政争议处理办法》、《社会保险稽核办法》、《社会保险审计暂行规定》等规章和规范性文件。第五条医疗保险经办机构根据法律、法规的授权实施行政执法行为，应以自己的名义。第六条依照法律、法规和规章的规定，劳动和社会保障行政部门在法定权限范围内委托医疗保险经办机构实施行政执法行为，应以劳动和社会保障行政部门的名义。第七条现场执法人员必须是医疗保险经办机构在编人员，且不得少于两人，执法者应当主动出示《行政执法证》或《委托行政执法证》或《社会保险审计检查证》等执法资格证件。执法人员在执法时应依法实行回避制度。第八条医疗保险行政执法应坚持公开、公平、公正原则，及时办理公民、法人和其他组织申请的事项，依法调查各种医疗保险违法案件，切实维护行政相对人的合法权益。第九条实施行政执法，发现效力等级较低的规定与效力等级较高的规定相抵触时，应执行效力等级较高的规定；发现同一机关制定的新规定和旧规定相矛盾或特别规定与一般规定相矛盾时，应执行新规定或特别规定。第十条医疗保险经办机构在履行行政执法职能中发现应由有关职能部门查处的问题应及时移交相关职能部门，对需要进行行政处罚的应分别提交有处罚权的劳动保障、物价、卫生、药品监督等行政部门予以处罚。第十一条医疗保险经办机构履行行政执法职能做出的决定应及时送达当事人，形成《送达回执》（见附件1）或其它送达证明资料。第十二条医疗保险经办机构做出具体行政行为时，应告知当事人有权申请行政复查、行政复议、行政诉讼和申请期限。公民、法人或其他组织对医疗保险经办机构做出的具体行政行为，享有陈述权、申辩权；认为医疗保险经办机构的具体行政行为侵犯其合法权益的，有权依法申请行政复查、行政复议或者提起行政诉讼。第二章医疗保险行政确认第十三条医疗保险行政确认是指医疗保险经办机构依法对参保单位、参保人员的医疗保险参保资格和医疗保险基数给予确定、认可、证明，并予以宣告的具体行政行为。第十四条依据相关法律、法规、规章和规范性文件的规定，凡应参加城镇医疗保险的单位和个人都应在规定的登记时间内，填写《南充市城镇医疗保险单位基本信息登记表》（见附件2）和《南充市城镇医疗保险个人基本信息登记表》（见附件3），并带齐规定的其它相关资料到医疗保险经办机构办理医疗保险登记手续。第十五条对缴费单位填报的医疗保险信息登记表、提供的证件和资料，医疗保险经办机构应当即时受理，经过初审后，需要对有关情况进行核实的，应指派两名以上工作人员进行现场核查，并形成《核查情况报告》。第十六条医疗保险经办机构应按照审查标准在自受理之日起10个工作日内完成医疗保险登记审核，做出确认或不予确认的决定。对于符合规定的登记申请发给《社会保险登记证》、《医疗保险证（卡）》或其它登记确认的资料。对于不符合规定的登记申请出具《不予参保登记的通知书》（见附件4）。第十七条参保单位或参保个人的医疗保险登记事项发生变更或者参保单位依法终止的，应当在规定时间内，填写《参保单位信息变更登记表》（见附件5）、《参保人员信息变更登记表》（见附件6）、《参保单位注销登记表》（见附件7），到医疗保险经办机构办理变更或者注销医疗保险登记手续。医疗保险经办机构应对送达的申请和其它资料即时审核确认；对不能即时审核确认的，应在自收到申请和其它资料之日起，最长不超过2日内审核确认完毕。第十八条参保单位或个人应在规定的时间内，向医疗保险经办机构办理医疗保险基数（缴费基数、计算个人帐户基数）申报，报送《医疗保险基数申报表》（见附件8）、代扣代缴明细资料、以及医疗保险经办机构规定的其他资料。原则上在职职工一年申报一次基数，退休职工在办理退休手续或退休费调整后，应立即向医疗保险经办机构办理基数申报。第十九条医疗保险经办机构应当对参保单位或个人送达的基数申报表和有关资料即时审核，对不能即时审核的，应在自收到基数申报和其它资料之日起，在最长不超过2日内审核完毕。对申报资料齐全、基数真实的，签章核准；对不符合规定的申报提出审核意见，退给申请人修正后再次审核。第二十条申请人的《医疗保险基数申报表》修正后仍然不符合要求或申请人拒绝重新申报的，应向申请人送达《医疗保险基数不予受理通知书》（见附件9），同时填写《医疗保险提请稽核建议书》（见附件10），提交医疗保险稽核部门按照稽核程序对其进行稽核。第二十一条医疗保险经办机构审核确认的医疗保险基数应在自收到基数申请和其它资料之日起，在最长不超过7日内以《医疗保险基数核定通知书》（见附件11）的形式送达申请人。第三章医疗保险行政征收第二十二条医疗保险行政征收指医疗保险经办机构为了保障参保对象的医疗待遇，依据相关的法律、法规、规章以及规范性文件，向医疗保险参保单位和个人强制地、无偿地征集医疗保险基金的行政行为。第二十三条医疗保险经办机构依据相关的法律、法规、规章以及规范性文件和核定的基数，按月编制征缴计划，开具《医疗保险费缴费通知单》（见附件12），并告知参保单位和参保个人依法享有的权利。第二十四条参保单位在收到《医疗保险费缴费通知单》（医疗保险经办机构公布以个人身份参保缴费的时间公示视为发布缴费通知书）后，应及时、足额缴纳医疗保险费，未及时、足额缴纳医疗保险费的参保单位和参保个人，医疗保险经办机构应当向其发出《医疗保险催缴通知书》（见附件13），督促其限期足额缴纳医疗保险费。第二十五条参保单位和参保个人拒绝缴纳医疗保险费的，医疗保险经办机构可以申请劳动保障部门向其发出《劳动保障限期改正指令书》；逾期仍不缴纳的，劳动保障部门依法提请人民法院强制执行，除补缴欠缴缴费数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。第四章医疗保险费行政给付第二十六条医疗保险行政给付是指医疗保险经办机构依据相关法律、法规、规章以及规范性文件对医疗保险参保单位或参保人员享受医疗保险待遇和医疗保险定点医疗机构、定点零售药店获取医疗保险服务费用的资格条件、项目范围、标准、额度进行审查确定，并支付费用的行政行为。第二十七条住院治疗的参保人员，应在24小时内报送相关信息资料，办理住院登记手续；医疗保险经办机构应即时对报送的住院登记资料进行审核，不能即时审核的，应在自收到住院登记资料之日起最长不超过3日内审核完毕。第二十八条住院参保人员住院期间的特殊检查、特殊治疗和特殊用药，需由医疗保险基金结算费用的，应填写《特殊检查（治疗、用药）费用结算申请审批表》，在规定的时间内向医疗保险经办机构申报。医疗保险经办机构应即时对报送的资料进行审核，不能即时审核的，应在自收到资料之日起最长不超过3日内审核完毕。第二十九条个人申请支付的住院费用，医疗保险经办机构应根据审核标准进行即时审核，不能即时审核的，应在自收到资料之日起最长不超过2日内（节假日顺延）审核完毕。符合支付条件的申请，按照审核确定的额度及时、足额的进行支付；对于不符合支付条件的申请，医疗保险经办机构应向其出具《不予支付医疗费用通知书》（见附件14）。第三十条对住院登记审核、就诊监管、医疗服务监管、个人申报的住院费用的审核中发现的有关情况需要进一步核实的，医疗保险经办机构应指派两名以上工作人员进行核查，并在自收到申报资料起10个工作日内完成核查，如遇节假日或其他特殊情况，经医疗保险经办机构法人代表批准后，可延长5个工作日。核查人员在核查中应按有关规定和行政诉讼中的证据要求获取证据，形成证据链和形成《病历摘要》（见附件15）、《医疗保险服务监管询问笔录》（见附件16）、《医疗保险现场检查笔录》（见附件17）、《调查总结报告》（见附件18）等调查材料。第三十一条定点医疗机构和定点零售药店每月应在医疗保险经办机构规定的时间内按要求报送相关资料，申请支付费用。医疗保险经办机构即时对申请进行初审，不能即时完成初审的，应在自收到资料之日起最长不超过2日内（节假日顺延）审核完毕，并按照初审确定的额度及时、足额的拨付费用。第三十二条医疗保险经办机构对定点医疗机构和定点零售药店申请的费用在初审的基础上，对其所申请的费用支付和相关资料进行详细审核，并如实填写《医疗费用审核记录底稿》。对于审核中发现不予支付的费用，医疗保险经办机构应先出具《医疗费用不予支付事先告知书》（见附件19），听取当事人的陈述后，再出具《医疗费用拒付通知书》（见附件20），并在下月费用拨付中扣除。第五章医疗保险行政监督检查第三十三条医疗保险行政监督检查是指医疗保险经办机构根据相关的法律、法规、规章以及规范性文件依法对参保单位、个人和管理范围内的相应机构在遵守医疗保险相关的法律、法规、规章、规范性文件的情况，进行检查、监督的具体行政行为。主要是医疗保险稽核和医疗保险审计。第三十四条医疗保险稽核程序按照《南充市医疗保险稽核规程》（试行）执行。第三十五条医疗保险审计程序按照《四川省社会保险基金内部审计暂行办法》执行。第六章其他第三十六条医疗保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，给予责任人行政处分。第三十七条本规程从2007年1月1日起执行。希望对你有帮助
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