第1个回答 2014-07-31
急性腹膜炎的护理
一、概述
（一）解剖生理概要
腹膜是一层很薄的浆膜，分为相互连续的壁层和脏层腹膜两部分。壁层腹膜贴附于腹壁，横隔脏面和盆壁内面；脏层腹膜覆盖于内脏表面，成为其浆膜层。腹膜腔是壁层和脏层腹膜之间的潜在腔隙，是人体最大的体腔。正常腹膜腔内有75----100ml黄色澄清液体，起润滑作用；病变时，腹膜腔可容纳数升液体或气体。腹膜腔分为大、小两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔相通。壁层腹膜主要受体神经支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。因此，腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛及反射性腹肌紧张，是诊断腹膜炎度的主要临床依据。膈肌中心部分的腹膜受刺激后，通过膈神经反射引起肩部反射性疼痛或呃逆。脏层腹膜的神经支配属于自主神经，来自交感神经和迷走神经末梢，对牵拉、胃肠腔内压力增高及炎症、压迫等刺激较为敏感，性质常为钝痛，定位较差，多集中于脐周腹中部；严重刺激常可引起心率减慢、血压下降和肠麻痹等。腹膜具有润滑、吸收和渗出、防御和修复等生理功能，能减少胃肠道蠕动时或与其他内脏器官接触时的摩擦，可吸收大量积液 、血液、空气和毒素，严重腹膜炎时，大量毒性物质的吸收可引起感染性休克。腹膜也能渗出大量液体以稀释毒素和减少刺激，渗出液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物渗出液中的纤维蛋白沉积在病灶周围，可产生粘连，使炎症局限并修复受损组织；但亦可因此形成腹腔内广泛的纤维性粘连，影响内脏器官功能，如肠梗阻。
腹膜炎是发生于腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的炎症，可由细菌、化学性（如胃液、胆汁、血液）或物理性等因素引起.。
（二）分类
按发病机制腹膜炎可分为原发性与继发性两类；按病因分为细菌性与非细菌性两类；按临床过程分为急性、亚急性和慢性三类；按累及范围分为弥漫性与局限性两类；各类型间可以转化。
临床所称急性腹膜炎多指继发性的化脓性腹膜炎，是一种常见的外科急腹症，是由化脓性细菌包括需氧菌和厌氧菌或两者混合引起的腹膜的急性炎症，累及整个腹膜腔时称为急性弥漫性腹膜炎。
（三）病因
1、继发性腹膜炎是急性化脓性腹膜炎中最常见的一种，占98%，继发性腹膜炎的主要致病菌是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最多见，其次为厌氧拟杆菌和链球菌等。
（1）腹腔内脏器穿孔或破裂，胃、十二指肠溃疡急性穿孔、腹部损伤引起内脏破裂是继发性腹膜炎最常见的原因，常先引起化学性腹膜炎，继发感染后形成化脓性腹膜炎；急性坏疽性胆囊壁的坏死、穿孔常造成极为严重的胆汁性腹膜炎。
（2）腹腔内脏器官缺血、渗出及炎症扩散；见于绞窒性疝、绞窄性肠梗阻、急性化脓性阑尾炎及急性胰腺炎时病变器官缺血、含有细菌的渗出液在腹腔内扩散引起腹膜炎。
（3）其他：如腹部手术时污染腹腔，胃肠道、胆管吻合口渗漏，腹前、后壁的严重感染等也可引起腹膜炎。
2、原发性腹膜炎 腹膜腔内无原发病灶，细菌经血行、泌尿道及女性生殖道等途径播散至腹膜腔并引起炎症，称为原发性腹膜炎，占2%。病源菌多为溶血性链球菌、
肺炎双球菌或（大肠杆菌）多见于儿童， 肝硬化并发腹水或肾病等，病人常伴有营养不良或抵抗力低下。
（四）病理生理
腹膜受到细菌或胃肠道内容物的刺激后迅速发生充血、水肿等反应，并失去原有光泽；继之产生大量浆液性渗出液，以稀释腹膜腔内的毒素；渗出液中的大量吞噬细胞、中性粒细胞以及坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白使渗出液变浑浊成为脓液。以大肠杆菌为主的脓液多呈黄绿色，因常与其他致病菌混合感染而变得稠厚，并有粪臭味。
腹膜炎的转归除与病人全身情况和腹膜局部防御能力有关外，也取决于污染细菌的性质、数量和污染的持续时间。细菌及其内毒素刺激机体防御机制，激活多种炎性介质，可导致全身性炎症反应。腹膜炎时腹膜的严重充血水肿可引起水、电解质紊乱；腹腔内脏器官浸泡在脓液中可形成麻痹性肠梗阻，肠管扩张使膈肌上移而影响心肺功能，肠腔内的大量积液又使血容量明显减少；细菌入侵和毒素吸收易致感染性休克；严重者可导致死亡。病变轻者，病灶经大网膜包裹或填塞而被局限，形成局限性腹膜炎；若脓液在腹腔内积聚并由肠袢网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹膜腔隔开而形成腹腔脓肿，如膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间隙脓肿。腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的纤维性粘连，部分肠管的粘连或成角可导致粘连性肠梗阻。
二、护理评估
（一）健康史
询问既往病史，尤其注意有无胃、十二指肠溃疡病史，慢性阑尾炎发作史，其他腹腔内脏器官疾病和手术史；近期有无腹部外伤史。对于儿童应注意近期有无呼吸道、泌尿道感染病史、营养不良或其他导致抵抗力下降的情况。
（二）身体状况
1、症状：
（1）腹痛：是最主要的临床表现。疼痛一般都很剧烈，呈持续性，难以忍受。深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧，故病人多不愿改变体位。疼痛先从原发病灶部位开始，随着扩散而延及全腹。
（2）恶心、呕吐腹膜受刺激，可引起反射性恶心、呕吐，呕吐物多分为胃内容物，发生麻痹肠梗阻时可呕吐出胆汁，甚至粪样内容物。
（3）体温、脉搏变化：其变化与炎症的轻重有关。随着炎症的加重，体温逐渐升高，脉搏渐加快。原发病灶如为炎症性，多在发生腹膜炎之前体温已升高，发生腹膜炎后更加增高。脉搏多加快，如脉搏加快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。
（4）全身症状：可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干等中毒症状，严重时可出现严重脱水、低血容量、代谢性酸中毒、休克等全身衰竭表现。
2、腹部体征：
患者多呈急性病容，常取仰卧位，双下肢屈曲，腹部拒按。腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重多标志病情恶化。腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，称腹膜刺激征，尤以原发病灶所在处最明显。胃肠、胆囊穿孔引起的腹肌紧张可呈“木板样”强直，而幼儿、老人、肥胖、晚期妊娠病人腹肌紧张多不明显，易被忽视。另外空腔脏器穿孔可有肝浊音界缩小或消失；腹腔积液多时可出现移动性浊音；肠鸣减弱甚至消失；直肠指检发现直肠前窝饱满及触痛，表明有盆腔脓肿。视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失
（三）心理－社会状况
了解病人患病后的心理反应，有无焦虑、恐惧等表现。询问病人对本病的认知程度和心理承受能力，对医院环境的适应情况。了解家属及亲友的态度、经济承受能力等。
（四）诊断检查
1、血液检查：白细胞计数及中性比例增高，病情危重或机体反应能力下降者，白细胞可不增高，仅有中性粒细胞增高。
2. X线：根据病史所怀疑的病因，选择性地进行X线检查，如疑为胃、肠穿孔，腹部高位照片膈下有游离气体，腹膜炎晚期则腹部平片因肠麻痹而有大，小肠胀气、肠间隙增宽以及腹膜外脂肪线模糊甚至消失，
3、直肠指诊：直肠前壁饱满有压痛，提示盆腔感染或脓肿形成
4、B超检查显示腹腔内有不等量液体
5、腹腔穿刺
（1）原发性腹膜炎:脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味
（2）胃、十二指肠溃疡穿孔: 色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）
（3）肠绞窄坏死:血性液，常有腥臭味
（4）阑尾炎穿孔:脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味
（5）出血坏死性胰腺炎:血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高）
（6）肝脾破裂:鲜血，放置数分钟不易凝固
三、护理诊断
（一）体液不足 与呕吐、禁食，腹腔内及肠道内液体积聚有关
（二）疼痛 与腹膜受炎症刺激有关
（三）体温过高 与感染毒素吸收有关
（四）焦虑 与疼痛及感染中毒有关
四、护理目标
（一）病人水、电解质平衡得以维持，未发生酸碱失衡。
（二）病人腹痛、腹胀等不适程度减轻或缓解。
（三）病人体温得以控制，逐渐降至正常范围。
（四）病人焦虑减轻。
五、护理措施
（一）治疗原则
1、非手术治疗 对病情较轻或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻，或炎症已有局限化趋势或伴有严心肺疾病不能耐受手术，以及原发性腹膜炎者可行非手术治疗。主要包括半卧位、禁食、持续胃肠减压纠正水、电解质熟练程度紊乱抗感染营养支持镇静、止痛、吸氧等。
2、手术治疗 多数继发性腹膜炎病人需及时手术治疗，非手术治疗可作为手术前的准备工作。
手术原则：包括探查和确定病因，处理原发病变部位，彻底清理腹腔，充分引流等。
（二）具体护理措施
1、术前护理
心理护理：做好患者及其家属的安慰解释工作，稳定患者情绪，减轻焦虑、恐惧;讲解有关腹膜炎的疾病知识，帮助其勇敢面对疾病，配合医护治疗，增加战胜疾病的信心和勇气。
体位：半卧位可以促使腹内渗出液积聚于盆腔，以减少吸收、减轻中毒症状并利于引流，同时使膈肌下移，腹肌松弛，减轻腹胀对呼吸和循环的影响。休克患者采取平卧位防止膈肌及腹腔脏器上移，影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。
禁食、胃肠减压：胃肠道穿孔患者必须禁食，留置胃肠减压。胃肠减压可吸出胃肠道内容物和气体，减轻胃肠内积气，改善胃肠壁的血液循环，有利于炎症局限，促进胃肠功能恢复。
纠正水、电解质紊乱：根据患者的出入量和生理需要量计算需补充液体总量，以纠正水和电解质紊乱。注意监测血压、脉搏、尿量、中心静脉压、心电图、血清电解质以及血气分析等指标，及时调整输液的成分和速度，维持尿量每小时30～50ml。
抗生素治疗：继发性腹膜炎多为混合性感染，抗感染治疗时需考虑致病菌的种类，根据细菌培养出的菌种及药敏结果选用抗生素是比较合理的，正确选择溶媒，青霉素类药物现用现配，以免产生过敏源及降低药效。
镇静、止痛：已确诊、治疗方案已定和手术后的患者，可用哌替啶类止痛剂，以减轻患者的痛苦。诊断不明或病情观察期间，暂不用止痛药物，以免掩盖病情。
术后护理
病情观察：密切监测生命体征的变化，经常巡视患者，倾听主诉，观察腹部体征的变化，有无膈下或盆腔脓肿的表现等，及时发现异常予以处理。对危重患者特别注意循环、呼吸、肾功能的监测和维护。
体位：全麻未清醒者给予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐等引起窒息或吸入性肺炎，保持呼吸道通畅，全麻清醒后或硬膜外麻醉患者平卧6小时后且血压、脉搏平稳可改为半卧位，并鼓励患者多翻身、多活动，预防肠粘连。
饮食：术后继续禁食、胃肠减压，肠蠕动恢复后，拔除胃管给予水及流质饮食，逐步恢复正常饮食，留置胃肠减压期间定时予以口腔护理，预防发生口腔感染。
补液和营养支持：合理补充水、电解质和维生素，必要时输新鲜血、血浆并给予肠内外营养支持，以维持术后机体康复需要和提高防御能力。继续应用有效抗生素控制腹腔内感染。
健康教育
知识：向患者说明非手术期间禁食、胃肠减压、半卧位的重要性，教会患者注意腹部症状和体征的变化。
饮食：指导讲解术后饮食方面的知识，鼓励其循序渐进、少量多餐，进食富含蛋白质、能量和维生素的食物，促进手术创伤的修复和切口愈合。
活动：解释术后早期活动的重要性，鼓励患者卧床期间进行床上活动，体力恢复后尽早下床走动促进肠功能恢复，防止术后肠粘连。
复诊和随诊：出院后定期门诊复查。出现伤口红肿热痛、体温升高、腹痛、停止排气排便等及时就诊
腹腔脓肿分为隔下脓肿、盆腔脓肿、肠间隙脓肿。
继发于急性腹膜炎或腹腔内手术，原发性少见。
一、膈下脓肿
大腹腔由横结肠及其系膜分为结肠上区和结肠下区。结肠上区又称膈下区，肝将其分为肝上间隙和肝下间隙。肝上间隙被镰状韧带分为左右间隙。肝下间隙被肝圆韧带分为右下和左下间隙。左肝下间隙被胃及肝胃韧带分为左下前间隙和左下后间隙（网膜囊）。左肝下前间隙和左肝上间隙相通成为左膈下空隙。患者平卧时膈下部位最低，急性腹膜炎时腹腔内脓肿易积于此处。脓肿位置同原发病有关。隔下脓肿可以引起反应性胸腔积液、胸膜炎、内瘘、消化道出血等。
1、临床表现 脓肿部位可有持续性钝痛，深呼吸时加重，常位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。感染影响至胸膜、肺时，出现胸腔积液和盘状肺不张病人有气促、咳嗽、胸痛等表现。有季肋区叩痛，严重时出现皮肤局部凹陷性水肿，皮温升高。X线检查可见患侧膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋膈角模糊，或胸腔积液。可在B超引导下行诊断性穿刺，不仅可以帮助诊断，亦可同时抽脓、冲洗脓腔、注入有效抗生素治疗。
2、治疗原则：
膈下脓肿主要采用手术治疗。近年多采用经皮穿刺置管引流术，创伤小，一般不污染游离腹腔，引流效果较好。也可根据脓肿所在位置行手术切开引流。同时应加强营养支持、输液及抗生素的使用等支持治疗。
二、盆腔脓肿
盆腔处于腹腔最低位。腹腔内的炎性渗出物或脓液易积聚于此形成盆腔脓肿。盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力有限，因此，盆腔脓肿时全身中毒症状常较轻。
1、临床表现
常发生于急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后。表现为体温升高，脉速，出现典型的直肠或或膀胱刺激症状，如里急后重、排便次数增多且量少、黏液便、尿频、排尿困难等。而腹部检查常无阳性发现，直肠指诊在直肠前壁可触及向直肠腔内膨起、有触痛、有时有波动感的肿块。B超检查可明确脓肿的位置及大小。
2、.治疗原则
（1）非手术治疗：脓肿较小或未形成时，抗菌素、理疗等。
（2）手术治疗：脓肿较大时。直肠前壁穿刺，已婚妇女可考虑经后行后穹隆穿刺引流。
三、肠间脓肿脓液被包绕在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。可单发或多发。脓肿周围如发生广泛粘连可导致粘连性肠梗阻
1、临床表现：可为单发或多个大小不等的脓肿。若脓肿周围广泛粘连，可发生不同程度的粘连性肠梗阻。病人出现化脓感染症状，主诉腹胀、腹痛，并有腹部压痛或触及包块。立位腹X线平片示肠壁间距增宽及局部肠管积气，也可见小肠气液平面。
2、治疗原则：应用抗生素、物理透热及全身支持治疗。如B超或CT检查提示脓肿为单房，且较局限并与腹壁贴近时，可采用B超引导下经皮穿刺置管引流术；若非手术治疗无效或肠梗阻时，应考虑剖腹探查解除梗阻，清除脓液并行引流术。