甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）是由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分娩甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症。引起甲亢的病因很多，包括Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢等。近年来，大量临床实践和理论研究及公众对放射性核素的认知，131I治疗甲亢取得了很多新进展，包括Graves甲亢和桥本甲亢、难治性重度甲亢、儿童和青少年甲亢、亚临床甲亢、Graves眼病，同时也存在一些争议。本文就这些内容做一综述。
1.1 131I治疗Graves甲亢和桥本甲亢
自1942年首次报道应用放射性131I治疗甲亢至今已有60余年的历史[1]，大量临床实践和理论研究使131I治疗的范围逐渐扩大。美国是最早采用131I治疗甲亢的国家，131I已成为治疗甲亢的首选方法，目前有2/3的甲亢患者用131I治疗[2]。欧洲虽然顾及到出现甲减后使用合成甲状腺素替代疗法能否真正完全替代甲状腺分泌的甲状腺素功能而仍然以药物治疗为主[3]，但对于复发危险增加、甲状腺体积增大、甲状腺自身抗体水平升高的甲亢患者，也已用131l作为一线治疗。我国自1958年开始用131I治疗甲亢至今已有数十万例，在治疗难治性重度甲亢方面积累了较丰富的经验，但欧美国家的使朋频度仍明显高于我国和其他亚洲国家。
中华医学会内分泌学分会于2008年发布的“中国甲状腺疾病诊治指南”中提出131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证如下[4]。适应证：（1）25岁以上，Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上；（2）ATD治疗失败或过敏；（3）甲亢手术后复发；（4）甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病；（5）甲亢并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；（6）甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；（7）老年甲亢；（8）甲亢并糖尿病；（9）毒性多结节性甲状腺肿；（10）自主功能性甲状腺结节合并甲亢。相对适应证：（1）青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证；（2）浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，在131I治疗前后加用泼尼松。禁忌证：妊娠，哺乳。
2010年中华核医学杂志发表我国核医学专家对131I治疗Graves甲亢的共识，提出131I治疗Graves甲亢的适应证和禁忌证如下[5]。适应证：Graves甲亢患者均适用治疗。尤其适合下列情形：ATD疗效差或多次复发者；病程较长或中老年患者；对ATD过敏或出现其他不良反应；甲亢合并肝功能损伤；甲亢合并白细胞或血小板减少；甲亢合并心脏病；其他特殊类型甲亢。禁忌证：妊娠和哺乳期患者。
桥本甲亢是指桥本甲状腺炎（goitrous Hashimoto’s thyroiditis, GHT）与Graves甲亢合并存在，如果甲状腺摄131I率（radioactive iodine uptake, RAIU）升高，适合用131I治疗。但桥本甲状腺炎一过性甲状腺毒症，不适合用131I治疗。Tajiri报告[6]用131I治疗13例伴有甲状腺肿大的桥本甲状腺炎，131I治疗前甲状腺平均重量（125.3±57.7）g （42.9~269.4 g），治疗后缩小至（49.7±25.8）g （18.3~93.3 g），P0.001。甲状腺重量平均缩小58.7±14.2。
1.2 131I治疗难治性重度甲亢
131I治疗甲亢已被证实是一种有效、安全、经济的方法，并且应用范围越来越广。然而临床上我们可能经常遇到不适合用ATD和手术治疗的重度甲亢、甲亢性心脏病、甲亢伴有肝功能明显异常和（或）黄疸、甲亢伴有重度血细胞减少等难治性重度甲亢病人。实践证明，131I治疗是比较安全有效的。综其原因如下[7-8]：（1）131I在体内主要蓄积在甲状腺内，而对其他脏器所致的吸收剂量很小；（2）131I引起的急性甲状腺炎属于电离辐射的确定性效应，其阈剂量约为200Gy，而131I治疗甲亢时，甲状腺的吸收剂量一般都不超过200Gy。
甲亢合并重度血细胞减少给ATD或手术治疗均带来困难。131I治疗甲亢时对骨髓和外周血液所致的吸收剂量小于5cGy，不会引起骨髓造血系统的进一步损伤。我们用131I治疗甲亢合并WBC小于3.0×109/L和（或）PLT小于60.0×109/L或再生障碍性贫血等病人[9]，结果均安全有效。张志祥[10]在46例Graves甲亢伴肝功能损害患者临床观察中发现，131I治疗后6个月，42例（91.3）患者甲状腺激素正常或低于正常，40例（87）患者肝脏功能较治疗前有明显恢复，并随着甲状腺激素水平的降低其肝功能指标逐渐恢复至正常，说明甲亢甲状腺激素水平的回落与肝功能的损害程度之间有密切关系。通过对甲心病患者1311I治疗后复律情况的回顾性分析[11]，发现以房颤最为多见 （65.0％）。131I治疗后平均复律为74.4％，那些年龄小、病程相对较短的患者碘131治疗后，心脏复律比率高于年龄偏大、病程相对较长的患者，这可能与TH长期作用于心脏，加重心脏负担，导致心肌细胞不可逆的病理性改变有关。
目前，131I治疗甲亢国内外已经取得了共识，特别是甲亢伴有其他合并症如外周血白细胞减少、甲亢性心脏病、肝功能损害等治疗是安全、有效的方法，值得临床推广应用。
1.3 131I治疗儿童和青少年甲亢
虽然在美国、英国等国早已用131I治疗儿童和青少年甲亢[2,12]，但是，在内分泌科、儿科、外科和核医学科医师之间对是否应该用131I治疗儿童和青少年甲亢的认识，差异很大。2007年，美国临床内分泌和代谢杂志（JCEM）同时发表了两篇观点截然相反的文章：Rivkees等[13]认为最适宜治疗儿科Graves病的方法是放射性碘，而Lee等[14]认为最适宜治疗儿科Graves病的方法是手术。Glaser等[15]2008年发表“预测儿童Graves病缓解的可能性：前瞻性多中心研究”，结论提出，儿童甲亢对抗甲状腺药物[用丙基硫氧嘧啶（PTU）]治疗反应迅速，年龄较大（14-15岁）者最可能达到早期缓解，应继续抗甲状腺药物治疗。如果抗甲状腺药物治疗3个月后甲状腺激素水平仍然高于正常，且原来TT3水平5.883nmoLL者，不太可能达到早期缓解，可劝告考虑其它方法治疗。
上述观点差异的关键是131I治疗儿童和青少年甲亢的安全性问题。Read等[16]对此做了专门研究，除了几乎全部发生甲减外，他们的生育能力和后代生长情况和普通人群比较没有差别。没有1个发生甲状腺癌或白血病，再次证明131I治疗儿童和青少年甲亢安全有效。根据美国和国际辐射防护委员会的报告[17]，131I治疗育龄期妇女或青少年和儿童甲亢，没有影响病人的生育能力，也未增加遗传损害发生率。中华医学会内分泌学分会[4]根据我国的国情，建议将131I作为二线药物治疗用抗甲状腺药物无效、拒绝手术或有手术禁忌证的青少年和儿童甲亢。
1.4 131I治疗亚临床甲亢
亚临床甲亢是指一组血清TSH水平低于正常参考值下限，而游离T4（FT4）和游离T3（FT3）水平在正常参考值范围内的疾病，其诊断仅仅是基于实验室检测结果，许多病人并无症状，对其处理还没有共识意见。虽然缺乏大规模循证医学的证据，但已有的研究证实，治疗亚临床甲亢可在心血管病方面获益、骨密度得到改善[18-19]。依据美国甲状腺学会（ATA）、美国临床内分泌医师学会（AACE）指南[20]，亚临床甲亢的治疗原则如下。
1.外源性亚临床甲亢：对于因甲状腺功能减低而补充甲状腺激素治疗的患者，应适当减少甲状腺激素剂量，使TSH水平恢复正常。
2.内源性甲亢：要依据患者年龄，是否并发心血管疾病或骨质疏松，TSH下降水平以及甲状腺疾病的病因，选择是否治疗以及治疗的方法。McDermott[21]等调查结果认为Graves病所致亚临床甲亢，选择低剂量抗甲亢药物。甲状腺高功能腺瘤或毒性多结节性甲状腺肿所致亚临床甲亢，建议行131I治疗。英国皇家医师协会（Royal College of Physicians，RCP）（2007）[22]考虑131I治疗亚临床甲亢的条件：（1）TSH持续0.1mU／L；（2）合并心脏病；（3）有基础甲状腺病。Vaidya等[23]提出3个虚拟病例向英国279名内分泌医师调查131I治疗良性甲状腺病的意见。虚拟病例2是1位75岁女性亚临床甲亢患者，窦性心律，TSH持续0.1mU/L，FT3、FT4正常。63％受调查者建议131I治疗。但有文献报道，用放射性碘治疗的甲亢患者心血管病病死率明显高于对照组，研究者认为这与131I治疗触发了全身炎症反应有关[24]。有研究发现[25]，2668例甲亢患者经放射性碘治疗后，与未进行放射性碘治疗者相比，有较高的死亡危险（P0.01），主要的死因是内分泌代谢疾病、心律失常、心力衰竭，而缺血性心脏病和脑病少见。因此，用131I治疗亚临床甲亢需要进一步的研究。
1.5 131I治疗Graves眼病
国外报告，131I治疗甲亢合并突眼尤其是吸烟的甲亢患者后，15％～20％患者可能加重原有的Graves眼病（Graves ophthalmopathy，GO）或新发生Graves眼病。吸烟、重度甲亢、促甲状腺激素受体抗体增高和131I治疗后甲减是Graves眼病加重或新发生Graves眼病的危险因素[26]。Baltalena等[22]认为，这样的病例不多，而且可以用肾上腺皮质激素预防，131I根治甲亢后有利于Graves眼病的恢复，131I适合用于治疗甲亢合并突眼的患者。
RCP2007年提出[27]，对于ATD治疗后甲亢复发伴明显眼病需131I治疗甲亢者，可在131I治疗前开始用泼尼松预防。欧洲Graves眶病研究组2008年发表“共识声明”，对甲亢并活动性Graves眼病患者，在131I治疗后用泼尼松肿瘤可能有同样的效果；对甲亢并非活动性Graves眼病患者可以只用131I治疗。美国《Thyroid》杂志评论[28]指出，“共识声明”同样适合于北美的医师和患者。
糖皮质激素等免疫抑制剂虽有一定效果，但由于不良反应较大，患者依从性差而限制其临床应用[29]。还有研究发现[30]，与抗甲状腺药物相比，放射性碘治疗与甲状腺相关眼病（TAO）的累积发病率及病情加重相关，其随访一年后发现，发病及病情加重的比例高于Bartalena结果，究其原因可能与研究方案设计不同及患者特点、样本大小、治疗方法、疗效评估等来解释。综上，131I对 Graves眼病的作用尚有争议，仍有待进一步研究。
1.6 对131I治疗后甲减的认识
甲减是131I治疗最常见、最主要的不良反应，综合甲亢和甲减可能出现的并发症与反反复复的甲亢及长期服用抗甲状腺药物对身体的危害相比，甲亢的危害更大一些， 131I治疗甲亢后的甲减分为早发甲减和晚发甲减。早发甲减的发生率各家报道差异较大（5％～40％），其发生率与患者甲状腺对射线较敏感、131I的使用剂量密切相关。晚发甲减的发生率国外报道较高，10年后可达40％～70％，国内则相对较低（国内外131I的使用剂量差别较大） [31]。晚发甲减的发生原因，目前多学者认为与自身免疫及疾病自然转归及环境因素造成摄碘过多等有关[32].
核医学和内分泌学专家一致认为，甲减是131I治疗甲亢难以避免的结果，同时认为131I治疗甲亢后的甲减不是一种严重的消极后果。这是数十年来131I治疗经验及对甲减的深入认识相结合的结果。因为甲减并非131I治疗甲亢所特有，不管用何种方法治疗，最终将以每年3％的比例发生[33]，而且自发性甲减可能是甲亢自然病史的一部分。况且，测定促甲状腺激素可灵敏、准确、特异地诊断甲减，应用左旋甲状腺素替代治疗易于纠正，可避免长期使用ATD所致的不良反应。因此，甲减不应影响131I作为甲亢治疗的首选方法，相反国外一些学者主张用一次大剂量去除甲状腺，随后再替代治疗，以达到高治愈率并减少甲状腺癌的危险[34]。甲减的替代治疗相对简单、效果明显、医疗费用低。美国甲状腺协会和临床内分泌医师协会2011年甲亢诊治指南[20]明确指出：131I治疗是可以治愈Graves病的一种方法，治疗后出现甲减是131I治疗的目的，这样甲亢才算是彻底治愈。
结论
131I治疗Graves甲亢是安全、有效的。但在患者的选择、治疗的目标以及治疗剂量的计算等方面仍然存在争议。通过对性别、年龄、病程、症状、体征、实验室检查、甲状腺质量、甲状腺质地、24h摄碘率及每克甲状腺组织131I剂量行单因素分析[35]，提示病程、甲状腺质量、24h摄碘率及每克甲状腺组织131I剂量是影响131I治疗效果的主要因素。故在制定个体化131I治疗方案时，需同时考虑多种因素影响调整131I剂量，以提高131I的1次治愈率。