医保缴费政策 (一)城镇职工基本医疗保险
1.缴费基数。
缴费基数按上年度全市全口径城镇单位就业人员平均工资核定,低于平均工资的,以平均工资为缴费基数,高于平均工资的,以实际应发工资为缴费基数。灵活就业人员按全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数。
2.缴费比例。
(1)机关事业单位费率其中单位缴纳个人缴纳2%。不享受生育津贴待遇。
(2)社会团体、民办非企业、各类企业等其他用人单位费率其中单位缴纳个人缴纳2%。享受生育津贴待遇。
(3)灵活就业人员费率6%。不缴纳生育保险,符合缴费条件的女职工享受生育医疗费限额补贴标准的50%,不享受生育津贴。
3.城镇职工大额补充医疗保险缴费。
每人每年120元,在职和退休人员均须按年度缴纳。
4.其他需要说明的情况。
(1)欠费时间超过3个月停止享受医保待遇,补缴欠费和滞纳金(灵活就业人员不补缴滞纳金)后,从到账次月起享受基本医疗保险待遇。
(2)职工医保参保人员办理在职转退休时,最低缴费年限须达到男满30年,女满25年,实际缴费年限达到15年,由外省份转入我市的职工医保参保人员在河北省内实际缴费年限达到5年。符合规定的参保人员办理在职转退休业务后不再缴费。退休时未达到医保缴费年限规定的参保人员,需一次性补足相差年限的基本医疗保险费,以我市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数,费率按或灵活就业人员费率按6%的比例一次性补足,补缴部分不划入个人账户,也可继续按在职缴费政策执行。
(二)城乡居民基本医疗保险
1.缴费时间。
居民医保参保缴费实行按年预缴费制度,集中缴费期为每年10月至12月25日(集中缴费期如需延长,按省规定执行),每月25日至月末为费款结算期,不办理缴费业务;集中缴费期以外的新生儿于出生180日以内缴费。
2.缴费金额。
1个人缴费:我市执行国家最低缴费标准,2022年个人缴费320元。
2财政补助:2022年财政补助不低于每人580元。
3.常用缴费模式。
1微信关注“保定医保”或“河北税务”微信公众号进行缴纳。
2使用微信“城市服务”功能缴费。
医保待遇政策 医保的报销范围限政策范围内医疗费用,即国家规定的基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围,俗称“三个目录”。参保人员就医发生的医疗费用,属于“三个目录”内的,可以按规定进行报销;不属于“三个目录”内的,医保不予报销。
《药品目录》中的药品区分“甲类”和“乙类”,甲类全额纳入报销范围,按规定比例报销;乙类先按比例扣除一定的个人自付费用后,余下的费用再纳入报销范围,按规定比例报销。乙类药品(不含协议期内谈判药品)个人先行自付比例执行全省统一规定5%。协议期内谈判药品中,治疗肿瘤的西药,个人先行自付比例统一执行全省统一规定20%;其余药品个人先行自付比例统一确定为5%。原常规乙类药品调入协议期内谈判药品的,个人先行自付比例按照常规乙类药品政策执行。
(一)城镇职工医保待遇 1.普通门诊统筹
(1)起付标准:100元。
(2)报销比例:在职职工为50%,退休职工为60%。
(3)年度最高支付限额:在职参保人员900元,退休参保人员1200元。
2.门诊慢(特)病
(1)起付标准:500元。
(2)报销比例:慢性病为80%,特殊病为90%。
(3)年度最高支付限额:按照不同病种实行限额管理,不同病种的限额在1200元-3600元之间,同时患有两种及两种以上病种的,以所评病种中统筹支付最高者为准,每多一个病种统筹多支付500元,最高多支付1500元。
3.住院待遇
(1)起付标准:参保人员在定点医疗机构住院,一级医院第一次住院起付标准为300元,第二次200元,第三次及以上100元;二级医院分别为600元、500元、400元;三级医院分别为900元、800元、700元。省域内定点公立中医院的起付标准执行一级医院标准。
(2)报销比例:在职和退休人员一级医院住院报销比例为91%;在职和退休人员二级医院报销比例为88%;三级医院在职人员报销比例为83%,退休人员报销比例为88%。
职工医保一个医疗保险业务年度内统筹基金最高支付限额为12万元。
4.城镇职工大额补充医疗保险
(1)起付标准:城镇职工基本医疗保险最高支付标准12万元。
(2)报销比例:88%。
(3)年度最高支付限额:51万元。
5.生育保险
二级医院限额补贴标准如下:
(1)生育医疗费用限额补贴标准为:
正常分娩2000元;难产2500元;剖宫产3000元。
(2)计划生育医疗费用限额补贴标准为:
怀孕6个月以上终止妊娠的1200元;怀孕满4个月不满6个月终止妊娠的500元;怀孕满2个月不满4个月终止妊娠的300元;怀孕不满2个月终止妊娠的150元;上环、取环及实施节育术150元。
三级医院上浮10%,一级医院下浮10%。
在生育前连续按费率缴费满12个月以上的女职工(不含补缴时间)生育津贴根据国家和省规定的产假期限,按照职工所在用人单位上年度在职职工月平均工资计发。
(二)城乡居民医保待遇 1.门诊统筹
起付标准50元,报销比例50%,年度最高支付限额100元。
2.门诊慢性病
(1)起付标准:成人800元,儿童500元。
(2)报销比例:60%。
(3)年度最高支付限额:一个病种1500元,两个及以上病种3000元。
3.门诊特殊疾病:按住院标准执行。
4.高血压、糖尿病“两病”(不含已通过居民医保“两病”门诊慢性病、特殊病评审人员)
(1)起付线:不设起付线。
(2)报销比例:政策范围内报销50%。
(3)年度最高支付限额:高血压为225元/人,糖尿病为375元/人。对同时患有“两病”的保障对象,分别享受相应待遇。
5.住院待遇
(1)基本医保:
1起付标准:省域内乡镇卫生院(社区卫生服务中心)100元,一级医院300元,二级医院600元,三级医院2000元;省外2500元。
2报销比例:省域内乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、一级医院90%,二级医院75%,三级医院55%;省外医院50%。
京津冀协同发展的定点医疗机构按省域内标准执行。
基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为20万元。
(2)城乡居民大病保险:
1起付标准:13000元(年度累计)。
2报销比例:分别按60%(起付标准-10万以内)、70%(10-15万以内)、80%(15万以上)比例报销,年度最高支付30万元。
6.生育待遇
城乡居民生育发生的医疗费用按规定给予限额报销,正常产住院分娩500元,病理性剖腹产1200元,选择性剖腹产参照正常产住院分娩执行500元标准。
医保经办政策 1.市本级办理职工医保参保登记和缴费的流程
(1)单位专管员到人才大厦二楼大厅(征缴一科)领取或网上下载单位参保登记资料。携带统一社会信用代码证书或单位批准成立的文件和《基本医疗保险单位参保信息登记表》(加盖单位公章),到审核窗口审核,审核人员审核通过并办理单位参保登记业务。
职工参保登记单位专管员在网报系统中填报并提交《职工基本医疗保险参保登记表》(加盖单位公章)、参保人员有效身份证件复印件。系统自动审核通过。
(2)灵活就业人员参保需提供:《职工基本医疗保险参保登记表》和参保人员有效身份证件复印件。可通过关注“河北税务”微信公众号等途径进行缴费。
2.市域内住院报销流程
参保群众持社会保障卡或医保电子凭证在保定市域内定点医疗机构就医住院,出院实现一站式直接结算。
3.异地住院备案政策
为方便参保群众省内、跨省看病就医结算,不断简化、优化备案流程。
(1)河北省内异地就医住院无需备案,在省内异地联网定点医疗机构持社保卡或医保电子凭证就医可直接结算。
(2)跨省异地就医住院完成备案后可实现直接结算,可通过国家医保服务平台APP、微信小程序“河北智慧医保” 或者“保定医保”微信公众号网上自行办理备案,也可持患者社保卡或身份证到参保地医保经办窗口办理备案。
4.普通门诊统筹报销政策
保定市参保职工在市域内门诊统筹定点医疗机构持社会保障卡
或医保电子凭证在门诊就医,可直接结算。在市域外门诊就医,无需进行备案,可在开通了普通门诊直接结算功能的联网定点医院直接结算。
5.门诊慢(特)病申报流程
参保人登录“河北智慧医保”小程序,进行在线注册,填报申报人基本信息和申报病种,同时上传原发病历资料及近1年能佐证所申报病种住院、门诊病历和相关检查、化验等资料。自主选择具有认定资格的定点医疗机构,填写完整并线上提交后,申报人携带相关纸质病史资料到所选定点医疗机构进行现场认定;现场认定后,专家对其进行线上初审、复审,最终结果通过此平台查询。
6.医保电子凭证
为打通医保全流程便民服务,解决参保人实体卡携带不便、挂失补办困难等问题,医保部门推出了医保电子凭证。
参保人关注“保定医保”公众号,在“公共服务”下点击“医保电子凭证激活”即可选择多种途径激活医保电子凭证。拥有了医保电子凭证,在定点医疗机构就医时或职工医保参保人在定点药店购药时,不用带社保卡,医药机构扫描手机上的医保电子凭证二维码即可进行报销。
其他政策将陆续刊发,欢迎参保群众持续关注。