鼻内镜下垂体瘤切除术

Question

如题所述

Answer 1

应用解剖
蝶窦位于鼻部的后上方，位置深在。鼻内镜下垂体瘤切除术需经过鼻腔开放蝶窦，暴露鞍底后切除肿瘤。与该手术相关的解剖结构主要有以下几部分：为到达蝶窦，需经过嗅裂。嗅裂位于中鼻甲与鼻中隔之间。嗅裂外上方尚有上鼻甲。蝶窦自然开口位于蝶筛隐窝，此处位置深在且空间狭窄。蝶筛隐窝内侧即为鼻中隔后端，主要由于梨骨和筛骨垂直板构成，分别与位于蝶骨正中的蝶嘴和蝶嵴相连。蝶窦顶壁上方为蝶鞍，蝶鞍承托垂体，在垂体前部和蝶鞍之间有时可存在前海绵间窦。蝶窦外侧壁与颅中窝、海绵窦、颈内动脉和视神经管毗邻。视神经管的突起位于蝶窦外侧壁的上部，而颈内动脉管的突起位于下部。前壁参与构成鼻腔顶的后段和筛窦的后壁。后壁骨质较厚，毗邻枕骨斜坡。下壁即后鼻孔上缘和鼻咽顶。根据蝶窦的气化程度，Hammer将蝶窦分为三型：甲介型蝶窦的气化及发育均较差，窦腔后缘与鞍结节垂直线之间尚有较厚骨质；鞍前型蝶窦的气化及发育均好于甲介型，但不及鞍型，窦腔后缘与鞍结节垂直线一致；鞍型蝶窦的气化及发育最好，从鞍结节到鞍背呈垂直线，整个蝶鞍底部与蝶窦之间只隔一层薄的骨板。垂体为卵圆形，分前后两叶。前叶较大，其形似肾，其后面有凹陷容纳垂体后叶。前叶呈橘红色，后叶呈暗红色。垂体位于蝶鞍内。蝶鞍位于蝶窦上方，大多数只有一较薄的骨板相隔，蝶鞍窝内容纳垂体，其前后各有一向上的骨性突起，称为前床突和后床突。该处的颅底硬脑膜形成鞍膈，盖在垂体上方，仅中央部有一孔，容纳垂体蒂部通过。在鞍膈的前上方有视神经和高交叉，蝶鞍两旁有海绵窦和颈内动脉。山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科张立强
概述
目前，经蝶窦垂体瘤手术有以下几种进路：1．经上唇下切口经鼻中隔―蝶窦进路；2．经鼻侧切口经筛窦 蝶窦进路；3．经上颌窦―筛窦―蝶窦进路；4．经腭经蝶窦进路；5．内镜下经鼻腔经蝶窦进路。内镜下经蝶窦垂体瘤切除术的优点：1．手术方法简单，可经一侧鼻孔直接进入蝶窦，可大大缩短手术时间，减少副损伤；2．可通过不同角度辨别颈动脉管、视神经管及骨壁生理性缺损等重要结构的变化；可以对蝶窦和蝶鞍做全景观察。在不同角度内镜的引导下可完整切除肿瘤，并可观察是否有肿瘤组织的残存，关闭术腔方法简单。3．手术创伤小，术后恢复快，达到外科微创的要求。
手术适应证禁忌证
适应证　无明显鞍上扩展的垂体瘤或有鞍上扩展但第三脑室底未明显受压变形者。
禁忌证　鼻腔鼻窦严重感染者；蝶窦气化不良者；肿瘤在鞍上与蝶窦内的肿块呈哑铃状，影像学检查示鞍膈口较小，鞍上瘤块不易在颅内加压时降至鞍内。
手术前准备
CT或MRI检查．确定垂体瘤的大小和位置，观察蝶窦发育程度，以及蝶窦与颈内动脉和视神经管的关系。
体位与麻醉
病人半坐位，头转向手术者。常规消毒，铺无菌巾，经口腔气管插管，全麻。
手术要点
1％丁卡因／肾上腺素棉片收缩鼻腔黏膜。1％利多卡因／肾上腺素溶液注射于鼻中隔，鼻底，鼻甲黏膜下做局部浸润麻醉。
首先用0度内镜详细检查鼻腔，确定后鼻孔和中鼻甲后端，辨认蝶窦前壁和蝶窦开口。手术可以从一侧鼻腔进行，也可以从两侧鼻腔进行，根据内镜和放射学检查结果决定； 将中鼻甲和上鼻甲外移，寻找蝶筛隐窝，以清楚地观察蝶窦前壁，并确定蝶窦开口的位置。部分病例鼻腔较窄，开放蝶窦前可切除中鼻甲下2/3，暴露蝶窦开口。多数情况下，蝶窦的自然开口并不能显露，可以将蝶窦前约1.5cm处的鼻中隔黏骨膜切开向后剥离至蝶窦前壁的外侧，这时即可发现蝶窦的骨性开口。
应用蝶窦咬骨钳，向下扩大蝶窦开口，至蝶窦底；向外侧扩大至蝶筛隐窝(注意不要损伤视神经和颈内动脉)；向内扩大至蝶嘴。必要时可以将蝶嘴切除。一般不要向上扩大，以免损伤筛骨水平板。扩大后的蝶窦前壁开口至少应当允许同时插入一支内镜和一件手术器械。用切割吸引器或剥离子反咬钳等将鼻中隔后方1cm左右的梨骨部分去除，可看到蝶窦间隔。这样方便暴露蝶窦腔，增加手术操作空间，并可充分发挥助手的作用，助手可从一侧鼻孔使用器械吸引或牵拉，在一定程度上解决术者不能双手同时操作的难题。蝶窦开放术的目的是提供器械达到垂体窝的下方颈内动脉和视神经隆突外侧的通道，为达到这一目的需用切割吸引器降低蝶窦前壁。在向下扩大蝶窦口时，需要电凝蝶腭动脉后支止血。在对侧鼻腔进行相似的蝶窦开放术，然后去除蝶窦间隔暴露垂体窝。需注意的是蝶窦间隔多数情况下并不位于中线，当其附着于颈动脉凸骨管时，切除它尤要小心。当全部鞍底和双侧颈动脉凸均暴露时容易判断中线。如有困难时，可以蝶骨嵴（与鼻中隔后端相连的部分）向后的延长线为确定标准。
应用内镜观察蝶窦内情况。颈内动脉凸起位于蝶窦外侧壁，视神经管位于颈内动脉凸起上方。
辨认蝶鞍底和蝶鞍前壁，如果垂体窝的前壁比较厚，可以用磨钻将其磨薄直到变软。用蝶窦咬骨钳将垂体前壁的骨壁骨折并去除，再将两侧海绵窦之间的骨质去除，从而获得一个宽敞的垂体前壁视野。鞍底的骨质去除要充分，尤其是当肿瘤较大时，两侧可接近颈内动脉凸，上近蝶骨平台，下达斜坡。在去除上部骨质时要特别小心，因为在视神经的下方有一处硬脑膜折叠非常靠近这块骨头。向视神经方向去除骨质过多会导致这部分硬脑膜缺损，引起脑脊液鼻漏的发生。充分暴露硬脑膜。先用带吸引管的双极电凝处理鞍底硬脑膜，电凝功率不要超过25W。然后用细针穿刺，了解是否存在海绵间窦，若穿刺时针孔出血非常凶，则是否继续手术要慎重考虑。然后用镰状刀在脑膜上呈“十”形切开。脑膜切开后，要注意区别肿瘤组织与正常垂体前叶组织，垂体腺瘤质软，呈黄白色或暗紫色，而正常垂体前叶组织质地较硬，略呈橘红色，多位于肿瘤组织的上方，正常后叶组织为暗红色。大腺瘤的患者，肿瘤会在脑内压力下由硬脑膜切口处慢慢流出。
在内镜明视下，用吸引器，剥离子和环形刮匙沿着垂体窝底壁清除肿瘤，切除肿瘤时应首先切除最邻近鞍底的肿瘤，然后切除两侧近海绵窦的肿瘤，再切除鞍上后上方的肿瘤，最后切除鞍上前上方的肿瘤。这样可避免鞍膈过早下降而遮挡术野，鞍内下部的减压使得上部分的肿瘤，尤其是侵犯鞍上的部分靠脑压逐渐下坠。注意位于肿瘤外侧的海绵窦，用环形刮匙轻轻搔刮海绵窦，刮匙能感觉到颈动脉的波动。肿瘤和海绵窦内侧部分有粘连时，不可用暴力分离，应采用电凝，边吸边凝边分离，电凝的功能控制在15W左右。电凝不但可以止血，还可清除残留在脑膜上的肿瘤。近海绵窦时出血较多，应使用明胶海绵或其他止血材料压迫片刻即可止血。切除肿瘤过程中，如果术野出血明显，助手可从另一鼻腔操作吸引器帮助术者获得无血术野。应该注意肿瘤被清除后多数情况下可观测到鞍膈均匀下降。如果肿瘤向蝶鞍上方延展较多，可以用30度内镜观察鞍上区域并在直视下去除肿瘤。使用带角度的内镜是内镜下手术的最大优点，它能在直视下去除用传统的常规显微镜下不能看见的肿瘤。另外，因为会有一些肿瘤组织残留在鞍膈和海绵窦之间的角落，所以一个术者去除肿瘤，另一个术者可抬起鞍膈。肿瘤残留最常发生在鞍膈和海绵窦之间的角落，而这个区域在显微镜下通常看不见，因为它位于垂体窝前壁开口骨性上缘以上。同时，鞍膈下降后可遮盖这个角落。轻轻用拉钩抬起鞍膈暴露这个角落，另一术者轻轻去除所有残留的肿瘤组织。对于垂体微腺瘤，打开硬脑膜后，用钝剥离子探查垂体。肿瘤的质地通常比较软，而且跟腺体的其余部分的韧度不同，在大多数病例中肿瘤都能够跟正常的垂体分开。但也有部分微腺瘤跟正常垂体难以区分，可能需要在腺体多处取材行病理检查才能确诊。应该注意避免将垂体后叶腺体误为肿瘤，因为垂体后叶较垂体前叶软，而且颜色通常较苍白。当肿瘤切除完毕止血基本彻底时，要用30度内镜进入鞍内检查，尤其注意鞍膈与海绵窦内壁交界区，直到鞍内的各壁均为光滑的纤维状质韧的状况，鞍膈则为光滑的灰白色的膜状。若有脑脊液漏和出血，可以用肌肉填塞蝶鞍。蝶窦内填塞明胶海绵。将中鼻甲复位，鼻腔内填塞碘仿纱条。
手术后处理
1　术后大量抗生素7～10天，鼻腔碘仿纱条术后5天开始松动并逐渐抽出，根据术中情况7～10天抽净。2　24小时记出入量，必要时测量尿比重，若出现尿崩症要及时应用垂体后叶激素治疗。同时要警惕低钠血症。3　对ACTH肿瘤术后出现水及电解质紊乱，可以替代治疗。4　术后一个月用内镜复查，了解蝶窦愈合情况。根据CT或MRI扫描，观察垂体瘤是否彻底切除。
并发症防治
脑膜炎　术后因鼻颅之间存在潜在的交通，在使用抗生素的情况下，术后仍难免脑膜炎的发生。需使用易通过血脑屏障的抗生素静滴外，还应及时行蝶窦开放引流，炎症多可控制。
脑脊液鼻漏　多因鞍膈附近的先天性解剖变异、肿瘤巨大、手术失误以及术前放疗等原因引起。肿瘤较大时，鞍膈较薄，容易破损，但只要在术中及时发现及时修补，一般均不会造成严重后果。术后一旦发生脑脊液鼻漏，取半坐位，用降颅压药物，轻者多可自愈，重者需在鼻内镜下修补漏孔，以肌肉或脂肪填塞。多可治愈。
尿崩症　由于手术损伤下丘脑垂体系统引起，其性质因损伤部位而异，若损伤垂体后叶而蒂部完整，则尿崩为暂时性，一般一周内即愈。若蒂部破坏，则下丘脑的室房核和视上核的细胞产生退行性变，失去分泌抗利尿素的功能，尿崩症则为长期性。因此，术中应避免牵拉垂体柄，一旦发生尿崩症，可用垂体后叶素治疗。
出血　肿瘤越大，术中出血机会越多，肿瘤残体也易引起出血。术中少量渗血，可用肾上腺素棉片压迫止血。肿瘤残体出血应在切除肿瘤的同时彻底止血。脑膜和垂体血管损伤时，采用电凝和明胶海绵压迫多能奏效。对于海绵窦损伤引起的出血则主要靠明胶海绵压迫，不可直接电凝，但可隔着明胶海绵进行电凝。出血停止者可继续手术，出血不止者用肌肉局部填塞后终止手术。如切除肿瘤进入鞍内过深，可损伤鞍膈致术后严重珠网膜下腔出血。颈内动脉的损伤要尽快用纱条填塞，并进行有效压迫，防止颅内并发症的出现，必要时及时进行血管介入治疗。因此，术中应避免损伤鞍内珠网膜、海绵窦、颈内动脉。
视力障碍　手术后患者视力视野的损害比术前加重，甚至失明。可因手术肌肉填塞过多，压迫视交叉引起，或因鞍膈孔较大，肿瘤取出后，视交叉被颅压作用疝至蝶鞍内，产生头痛和视力障碍。也有报告将蝶上筛房误认为蝶窦打开，直接损伤视神经所至。另外，视力障碍可能与手术操作引起鞍区血管痉挛导致术后视交叉缺血或术中进入鞍内过深直接损伤视交叉而引起。因此，术中应严格按照中线操作，进入鞍内不宜过深。
评价
内镜下手术需要一个无血的手术野，为此，全麻要有一定深度，病人要稳定，止痛要有效；病人要半坐位，头高脚底；局部血管蒂和垂体黏膜要用含有血管收缩剂的局麻溶液浸润。如内镜下手术有困难，可以改用经典的显微镜下经鼻中隔进路。最好与神经外科医生组成一个手术小组，共同完成这一手术。
术中注意事项：蝶窦前下壁打开后，注意蝶窦黏膜的保护，切不可因手术操作方便，将蝶窦内所有黏膜剥离，这将影响蝶窦术腔术后的上皮化过程。鞍底硬脑膜的暴露时，应根据术前影像学的判断进行，并非暴露的越大越好，以不影响手术操作为原则，以避免术后并发症的发生。硬脑膜切开时，常常遇到海绵间窦的出血，可轻度压迫止血，必要时应用双极电凝。垂体瘤与周围组织无明显边界，对较大的肿瘤，可先用切割吸引器将肿瘤的大部切除，进行瘤内切除减压，再对边缘的肿瘤组织进行分离，以减少手术操作的盲目性。对鞍上难以操作部分瘤体，可与麻醉师配合采用过度通气或颈内静脉压迫等方法增加脑脊液压力，促进瘤体下移后再进行手术。手术中切记非中线入路可增加伤及外侧结构的机会，应时刻注意。