眉山市农村医疗保险医疗费报销程序

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八、大病统筹的农村合作医疗制度包括什么内容?

1、统筹层次。以县统筹形式筹集、管理、使用合作医疗基金。
2、参加原则。以户为单位自愿参加,每个家庭人员每年交纳15元。
3、筹资标准。我县筹资标准为每人每年50元,其中中央补助20元,省、县财政补助15元,农民个人出资15元。
4、运作时间。每年实行一次性筹资。一般每年的11月至12月为注册登记、收费时间,1月1日起为新一年度合作医疗的启动时间。参加人在1月1日至12月31日内患病,可按规定补偿报销。
5、保障水平。以保大病住院为主。规定报销范围(如按住院或门诊报销、个人自费项目等)、支付比例、起付线、封顶线。
6、报销方式。在县内定点医疗机构就诊的现场报销,在县外定点医疗机构就诊的,医药费用先由本人垫付,出院后到县合管办按规定报销。
7、医疗救助。资助特困农户参加合作医疗;农民患大病,在获得合作医疗补偿报销后仍有较大困难的,如符合有关政策规定,仍可向民政部门申请医疗救助。
8、管理监督。登记造册、统计、审计、帐目公开,年终报告及其它监督事项。

九、什么是新型农村合作医疗家庭帐户?

新型农村合作医疗是以大病统筹为主,但部分地方的合作医疗对门诊费用也给予适当报销。其做法是:从农民缴交的资金中安排一定比例设立家庭帐户,用于门诊费用报销,每次门诊可从中扣除部分金额,如当年节余,可积存到下年使用。这种做法的好处是让多数参加人得到回报,满足了部分人不愿吃亏的思想,易于动员农民参加,客观上也能引导农民到定点卫生院、卫生室看病,做到有病早治。鉴于我县实际情况,2006年给予了每户每个家庭人员每年11元的家庭帐户。

十、设定补偿报销范围、起付线、报销比例、封顶线有什么作用?
合理确定补偿报销范围、起付线、报销比例、封顶线,对发挥合作医疗的保障作用、控制基金支出、保证合作医疗正常动作有着重要作用。
设定补偿报销范围和起付线,实际上降低了方案设计中的平均住院费,减少了合作医疗基金支出,有利于提高合作医疗支付大额医疗费用的能力。报销范围的免付或控制项目通常包括因违法违纪造成的伤病、第三方有责任赔付的项目、价格昂贵的检查治疗项目、自行选择的消费项目以及一些不必要的项目等。
设定起付线是为报销支付设定一个门槛,在起付线以上的费用才按比例报销。目的是减少对低住院费患者的补偿,将资金的重点放在对大病患者的补偿;同时,也可以排除将门诊费用当作住院费用报销的情况。起付线的标准要适度,定得过高会影响合作医疗的受益面,也会影响对基层医疗机构的选择。为引导病人尽可能选择在基层医疗机构住院,提高农村卫生资源利用率,起付线的设定由低至高,我县将乡(镇)卫生院住院起付线定为150元,县级医院定为300元,县以上医院定为600元。
合作医疗对参加人的医疗费用采取共付制,即与参加人共同承担责任,一方面可以控制合作医疗资金支出;另一方面,参加人在就医时自己交纳部分费用,可促使其合理选择医疗服务项目,减少浪费。在合作医疗方案设计中,通常使用“报销比”。一般认为,报销比例超过80%就可能造成浪费,个人出大头就不会随意消费,而低于20%就对患者帮助不大。相同的报销比例对费用不同的患者会有不同的影响。综合各种因素考虑,目前,我县住院医药费补偿报销,根据定点医疗机构的不同级别设置了不同的补偿报销标准,这样做既符合政策,又符合我县实际,比较稳妥。
定点医疗机构报销住院医药费补偿报销比例如下:
1.乡(镇)卫生院住院费用补偿报销比例:
(1)151 — 1000元 40%;
(2)1001 — 3000元 45%;
(3)3001— 5000元 50%;
(4)5001— 10000元 55%;
(5)10000元以上 60%。
2.县直医疗机构住院费用补偿报销比例:
(1)301 — 1000元 30%;
(2)1001— 3000元 35%;
(3)3001— 5000元 40%;
(4)5001— 10000元 45%;
(5)10000元以上 50%。
3.县以上定点医疗机构住院费用补偿报销比例:
(1)601 — 1000元 20%;
(2)1001— 3000元 25%;
(3)3001— 5000元 30%;
(4)5001— 10000元 35%;
(5)10000元以上 40%
封顶线是指合作医疗对参加人的最高补偿报销额,是合作医疗保障水平的象征。由于合作医疗采取低水平的筹资方式,支付能力不大,如果不设定支付限额,少数人过高的医疗费用可能会超越合作医疗的支付能力,出现超支情况,最终拖垮整个集体的合作医疗制度。此外,少数人得到的补偿过高,还会影响多数人的积极性。当然,封顶线太低,也难以体现合作医疗的保障作用,同样会影响参加人的积极性,失去号召力。因此,封顶线标准定为一个年度20000元是比较合理的。
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