使用的护理病人的护理过程中，需要一个系统的，完整的，体现了护理的全过程的记录，包括病人，护理诊断，护理目标，护理计划及效果评价构成了护理记录的信息。书面要求详细记录，突出重点，优先顺序，逻辑清晰的文字和医学术语的正确应用。
首页多表格式，主要内容患者的一般情况，简要病史，精神状态，和护理检查（表23-2） 。应该指出的记录：
1。反映了一种客观的，不存在任何主观偏见。主观获得的数据从患者和他们的家庭在使用引用明。
2。避免难以确定的字眼，如“公平”和“少了几分”和“尚好”等字样。
3。法官必须意识到的共同项目，应根据个人的具体情况进一步收集信息，确定护理问题。
计划护理单
护理诊断，护理目标，护理措施，护理评估的书面纪录（23-3）。
1。护理诊断的患者和潜在的健康问题。
2。护理的目的是评价该计划的指导方针和发展的基础。
3。护理措施，制定了具体的计划，护理诊断。
4。评价记录和护理后，病人的感觉和客观检查的护理过程中实施的结果。
写护理计划没有完全统一的规范，大致有：①个性化的护理计划;②标准化的护理计划;③计算机三大类，制定护理计??划。
三进笔记
护理病程记录是记录病人的病情和动态恢复和疾病的进展，包括估计数据记录，护理措施，实施医生的嘱咐反应的记录和病人的医疗和护理措施（表23-4）。
球场纪录的频率取决于病人的病情，3-4天平均病人的病历，危重病人每天记录，并保持记录特殊情况。
IV护理总结
住院期间护士护理照顾计划的病人的护理总结概括记录。状态，护理措施，包括在病人入院护理的实施效果是否满意，护理目标的实现，护理问题的解决，是否并发症的照料，护理和教训教训和存在的问题。
出院指导出院指导的病人就可以出院前夕的指导和培训。出院指导是一个延续的医院护理计划，帮助患者从过度的医院环境，家庭环境，病人的自我保健能力，巩固疗效，改善健康状况的访问。
出院指导原则：根据病人的疾病特点，个性特征，受教育程度，社会地位，经济条件不集中，容易理解，因人施指导，个性化的要求。
出院指导：病人的身体和心理现状及对疾病的认识水平，出院后在饮食上的注意事项，药物治疗，休息，进行功能训练，医疗保健，并定期审查。
责任护士要照顾病人出院后（出院小结）写的另一部分为病人的健康教练的纪录概要。
13住院表23-2保健医疗之家
名冠×性别男年龄72号179号872的
退休干部汉族职业教育水平高的学校结婚婚礼入场时间94.9.13
11
入院诊断支气管哮喘出院诊断记录的时间94.9.13.3pm通知军事
√
>入场方式：卧位，坐位加工，走
√
门票：洗澡，穿衣，和未经处理的。
招生简章：有症状的传教士住院治疗（饮食，休息，卫生，探视权，陪客，材料保管
住院治疗的原因：间歇性哮喘11年，增加至三个月，有呼吸困难的一天。 BR />保健检查：√
头脑清晰，嗜睡，昏迷
√
呼吸平稳，困难，端坐呼吸咳嗽：痰多无痰。
√ BR />表达：正常，冷漠，痛苦的脸。反应轻：有，沉闷和消失。
√
一般营养良好，一般，差恶病质。四肢活动：缓解瘫痪的障碍。
√
皮肤正常，黄疸，脱水，疖肿，褥疮
√
耳朵听，同比下降鼻子通气的面部功能是好的和坏的。有过敏史者（与或没有）。正常
√√
口腔黏膜，溃疡，黏膜白斑病。牙龈正常，肿胀，出血。
漏和伤口
√
心理状态快乐，焦虑，悲伤，恐惧，渴望。：
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对该病的认识大致了解护理的要求，希望得到良好的照顾
√
习惯，饮食：谷类睡眠：失眠爱好：特别
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√
正常尿，便秘，小便失禁。
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入院护理诊断
无效的呼吸模式，剧烈的喘息，活动无耐力，剧烈的喘息，便秘，多年的老活动少，失眠，白天嗜睡。
>
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护士长签名：张×的责任护士签名：赵×
表23-3规划护理
名冠内，床号医院179号872
日期护理诊断护理目标护理干预措施评价
9-13低效性呼吸模式：13，表现为剧烈的喘息喘息造成的。
活动无耐力由于引起的喘息虚弱活动水平/>喘息症状的患者1周，维持有效的呼吸。
患者的活动水平和持续时间限制在1周内掌握，能够替代活动和休息。
（1）密切观察病人的病情变化，观察病人的呼吸模式，包括呼吸深度，节奏，有或无紫绀和呼吸困难的记录。
2。给予持续低流量（2升/分钟）病人的鼻导管吸氧
3。规定平喘解痉药物，并观察和记录的特效药物的呼吸模式。
在患者呼吸困难守侯和安慰病人，给予情感上的支持。
5。保持室内空气新鲜，一个半小时，每天早上和晚上各通风。
6。指导病人慢慢萎缩的嘴唇腹式呼吸
7注意输注速度不超过20滴/
给病人抬高床头，取半卧位卧床休息，以协助病人生活照顾。
1。观察记录患者的容忍程度，每天的日常活动。
2。指导病人掌握活动的限制一次喘息，呼吸困难，出汗，停止活动。
3。协助患者的生活护理。
4。嘱病人的行动或活动的大量的东西问一个护士来帮助，不要过度劳累。
5。指导患者随病情好转逐渐增加活动量，运动耐力的活动（活动范围逐渐从床上室内到室外，并最终达到自我保健
6。为患者提供高蛋白质，高热量，高维生素，多纤维的饮食，增加营养，增强体力活动耐力。
9.18目标完全实现 - 患者的喘息症状，呼吸平稳。
完全达到9.20 - 病人可以，掌握活动和持续时间的限制，交替活动和休息，生活已经能够照顾自己。
表23-3计划护理单
名冠内的住院床位数13 179 872
最新的护理诊断护理目标护理措施，评估
9-13便秘：老，少活动由于患者在3天内缓解便秘和大通畅患者通常保持水每天，有很多的1500毫升
> 2。给病人的饮食中的纤维素含量增加，并告诉他的家属探视患者的香蕉，水果和蜂蜜。
3。在缓解病人喘息的机会，以帮助患者走出床上适当活动。
必要时给予口服泻药。
5。，解释病人需要保持正常排泄模式的知识，包括饮食与适当的活动，和水的摄入量。
9.16目标 - 病人的粪便，以保持形状。
9-14失眠：恢复正常的睡眠模式和白天睡眠的患者在2天：晚上22:00?下午6:00，一个良好的夜间睡眠的抱怨1。建立一个新的生活秩序，新的生活规律，心理调整节奏。
①病情稳定后，指导病人从早上7点到9：上午12点睡，困了，听读报纸记录②在日间脱口秀，嘱其家属与病人常常感到兴奋刺激，提高心理活动，通过信息交流，使大脑皮质。
2，白天吃一些动物性蛋白（动物蛋白含有抗酪氨酸，5 - 羟色胺的作用），大脑皮层兴奋性
3。才去睡觉，不要喝浓茶或看激烈的电视情节，小说。...... / a>
4。睡前协助病人睡前做一些活动，帮助睡眠，晚餐不要吃得过饱，温水和脚。
9.16完全实现的目标 - 病人精神正常的睡眠 BR />
表23-4护理进展注意到
名寇受性别：内床号：13住院号179872
日期和时间护理记录
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30，9-13
我
患者的家庭成员住院的病人在病房环境的支持线，和病人的床边病人喘息较重的头部抬高，持续低流量吸氧2升/分钟，并通知医生，病人和他们的家属探视系统，饮食系统，物料管理系统，陪直播系统，住院时间和休息时间的介绍，我希望是合适的。喘息患者的食欲差，需要协助病人进食，加强基础护理治疗的基础上给予抗炎，抗哮喘对症治疗的医生的意见。赵×
下午3时与患者交谈，了解病人过去的生活习惯，饮食，病史和家庭情况，制定护理计??划赵×
30
3 / P>
下午
患者突然哮喘喘息，不仰卧，出汗，发绀，恶心和呕吐。立即通知你的医生，并守侯在各地的患者，清洗了呕吐物，以安慰的病人也没有得到太激动了。青霉素静脉滴注根据医嘱停止，静脉滴氢化可的松200毫克肌肉注射锥形0.25克静脉推注氟美松5mg，每日沙丁胺醇气雾剂喷一次2小时后症状。赵×
9-14上午9时至晨间护理询问病人的病情，病人主诉夜间睡眠差，只睡2-3小时，不能平卧的患者，静脉输液的健康教育。赵×
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30
9
我
突然哮喘患者再次出汗，发绀，端坐位，呼吸困难伴有哮鸣音。立即通知医生，停止半小时后症状，哮喘发作，输入青霉素，青霉素静脉滴注氢化可的松200毫克静脉注射，肌肉注射锥形0.5克静脉推注地塞米松5mg，保持病房安静，建议是否有青霉素治疗停止。赵×
下午3时的谈话病人，病人的能力，应对和舒适性，并指导患者缩唇腹式呼吸，病人的脸，脚钉，做好生活护理。赵×
9-15上午10时患者精神，坐在抱怨夜间睡眠，没有喘息的机会，感觉更好的对自己的。谈论到病人，了解病人的心理状态，在谈话，对病人是不是满意自己的孩子，可以不来经常访问，并有时感到很生气。舒适儿童已成为一个回家的病人，孩子需要照顾，繁重的工作量，更体贴，病人饮食指导，指示日常坚持多吃粗纤维的蔬菜和水果，适当活动，以防止便秘。赵×</ 9月16号上午10点病人的精神是好的，在最近几天喘息缓解胸闷症状主诉。赵×
下午3时协助病人活动，简单的自我保健指导，以增强患者的信心战胜疾病，赵×
9-18下午2时患者一般情况良好，无投诉胃口好，平卧，呼吸平稳，语言连贯。病人抱怨最近发现的震颤现象，向病人解释的副作用沙丁胺醇，撤军将逐步完善赵×
9日至20日下午3点晚间护理，病人已经能照顾自己心情开朗，表示满意的护理工作，告诉病人，根据温度的变化增减衣服，平日要注意锻炼身体赵×
9月23日下午2时病情稳定的病人出院明天，病人出院指导。赵×
护理总结
制定计划通过病人的护理照顾，并做了具体的实施，患者能够理解和积极配合，取得了一定的效果。
照顾病人，我想汲取的经验教训：疗效观察非常有必要为每一位病人的药物的副作用，应做护理的病人的心理护理，消除不利病人的心理因素是非常重要的。
出院指导定期药物出院后，定期复查医生
平日的生活规律，注意气候变化，避免着凉感冒。
适当加强营养，增强体质，提高机体抵抗力。
注意休息，避免过度疲劳。
保持心情舒畅，消除其恐惧心理。
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